(2000) Médecin en détention : Soignant et témoin

Ethique des pratiques de santé en milieu pénitentiaire
Jeudi 16 mars 2000
Espace Ethique AP-HP - CHU Saint-Louis

La pratique médicale en milieu carcéral est l’occasion chaque jour de questions sur les aspects éthiques du soin. Ces interrogations se sont imposées, dans mon expérience, avec plus d’acuité et en plus grand nombre que dans tout autre cadre d’exercice de la médecine générale.
Le milieu carcéral génère des situations étonnantes, troublantes voire choquantes. Ces situations incitent le médecin à se rappeler les règles(devoirs et droits) de sa pratique de soignant et à les rappeler à ses interlocuteurs. Parallèlement, le médecin est un témoin privilégié de la vie en détention, intervenant en tout lieu et à toute heure. A ce titre, ne doit-il pas témoigner au sein et en dehors de la prison ? S’il en a le devoir, en a-t-il le droit ?

Soignant

Rappelons-nous la définition de la santé donnée par l’O.M.S. : « la santé qui est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en l’absence de maladie ou d’infirmité, est un droit fondamental de l’être humain. »

Cadre réglementaire de l’exercice médical en milieu carcéral

La loi du 18 janvier 1994 prône l’accès aux soins « dedans comme dehors ». Le médecin doit soigner dedans comme dehors, en respectant
- le serment d’Hippocrate : « mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes ... J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité ».
- et le code de déontologie médicale, dont les articles 5,7 et 10 revêtent une particulière importance en prison :
Art. 5 : Le médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit.
Art. 7 : Le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les personnes quels que soient leur origine, leurs mœurs et leur situation de famille, leur appartenance ou leur non-appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminée, leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les sentiments qu’il peut éprouver à leur égard. ...
Art. 10 : Un médecin amené à examiner une personne privée de liberté ou à lui donner des soins ne peut, directement ou indirectement, ne serait- ce que par sa seule présence, favoriser ou cautionner une atteinte à l’intégrité physique ou mentale de cette personne ou à sa dignité.
Combien de fois nous laisse-t-on entendre que le code de déontologie « ce n’est pas valable en prison » ? Son application s’arrête selon certains à l’enceinte de la prison ou dans certaines situations.
De plus, le code de procédure pénale précise le cadre légal des soins donnés aux personnes détenues ( chapitre VIII « De l’hygiène et de l’organisation sanitaire » Edition 2000).
En milieu carcéral, diverses contraintes viennent également encadrer la pratique des soignants : sécurité, ordre, discipline, règlements et ...arbitraire aussi.

La pratique quotidienne

En prison, le médecin est souvent confronté à des situations très limites quant au respect de ces quelques impératifs déontologiques et certains articles du code de procédure pénale sont difficiles à appliquer dans les anciens établissements.

“ Rétablir, préserver ou promouvoir la santé physique ” : difficile quand les conditions d’hygiène sont précaires, les locaux vétustes (eau froide, aération, chauffage et éclairage insuffisants), le mobilier et les outils de travail inadaptés. Il est parfois difficile de soigner dans ces conditions certaines dermatoses, les engelures, les douleurs rachidiennes, les problèmes visuels...)
La santé, c’est aussi la santé mentale : l’enfermement sans occupation, sans projet pour la plupart des personnes détenues, l’absence de vie affective ne la favorisent guère.
La santé, état de bien-être social : quelle action peut avoir le médecin quand il n’est pas autorisé à communiquer avec les familles (les éducateurs et les visiteurs le sont), quand il soigne les personnes détenues en quartier d’isolement ou au quartier disciplinaire, privées de toute vie sociale ?
Quelle indépendance professionnelle quand certains se permettent de donner des indications sur la façon de remplir les certificats médicaux, quand ces certificats ne sont pas pris en compte ou soumis à l’appréciation du personnel pénitentiaire, quand certains discutent même nos constatations d’examen, nos diagnostics et les mesures qui en découlent.

Témoin : être témoin, témoigner.

Etre témoin

Il arrive au médecin exerçant en prison d’être témoin d’atteintes à l’intégrité physique et mentale ainsi qu’à la dignité des personnes détenues.
Les atteintes à la santé sont les conséquences de l’enfermement, des modalités d’exécution de la peine (durée, inactivité, travail), de conditions particulières de détention (locaux vétustes, quartier disciplinaire, quartier d’isolement). S’y ajoutent les difficultés à la mise en place de certains soins (régimes alimentaires, rééducation, prothèses, convalescence, fin de vie). La privation de vie affective et sexuelle, peu prise en compte par les soignants, retentit aussi sur la santé.
Les atteintes à la dignité sont quotidiennes et banalisées : brimades, conditions d’accueil à l’arrivée, fouilles à corps, manque de respect, manque d’intimité, infantilisation, maintien en isolement pendant des années...
Le médecin est aussi témoin d’atteintes aux droits : absence de réglementation du travail (horaires, congés, contrats, « licenciement », outils de travail inadaptés, respect des règles de sécurité...), absence de défense des accusés lors du passage au prétoire. La déclaration universelle des droits de l’Homme semble parfois ignorée dans l’univers carcéral : la liberté d’opinion, d’expression (art 19 de la déclaration universelle des droits de l’Homme) n’est pas respectée, le droit de manifester sa religion, non plus (accès aux offices religieux impossible à certains détenus), le droit à l’éducation, à la vie culturelle ...Cas de l’article 5 : « nul ne sera soumis à la torture, ni à des peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants ». Qu’en est-il de l’isolement prolongé, des fouilles à corps ? Pour la détention en isolement, le texte de loi précise qu’il s’agit d’une détention ordinaire, que ce n’est pas une sanction disciplinaire or la réalité prouve le contraire. La circulaire sur l’isolement elle-même stipule que « les effets néfastes d’un isolement prolongé imposent un contrôle vigilant de la durée de la mesure et que le médecin a l’obligation de visiter les détenus placés à l’isolement » ! ! ! Les médicaments que nous prescrivons pour soigner doivent être testés au cours d’essais cliniques pour obtenir une autorisation de mise sur le marché ; ces essais étudient et comparent les effets bénéfiques et les risques des traitements. Les méthodes appliquées pour surveiller et punir en prison ne devraient-elles pas faire, elles aussi l’objet d’études d’efficacité, de rentabilité. Combien de saisies intéressantes pour assurer la sécurité lors des centaines de fouilles à corps quotidiennes ? Les établissements qui ne les pratiquent pas sont-ils le lieu de plus de trafics, d’évasions ?

Témoigner 

Témoigner au sein de la prison : cela passe par les échanges avec le personnel pénitentiaire à tous les niveaux de la base à la direction. Ces échanges aboutissent à quelques améliorations ponctuelles, à une meilleure compréhension des contraintes respectives de l’administration et du service médical et aussi à des représailles diverses (intimidation, rapports, fabrication de « fautes », manque de coopération dans l’envoi des détenus au service médical, à l’ouverture des portes...).
Témoigner auprès des autres soignants, c’est partager nos expériences dans le cadre de réunions de professionnels de santé.
Témoigner, c’est aussi avec les différents intervenants impliqués dans la vie en milieu carcéral participer à des groupes de réflexion sur les soins, l’éthique, les modalités d’exécution des peines.
Témoigner est un devoir éthique, il y a encore du chemin à faire pour que ce soit un droit reconnu aux personnes exerçant ou intervenant en prison.
Le médecin ne doit-il pas alerter la société sur les conditions générales d’incarcération ? Sur des conditions particulières telles que l’incarcération des femmes enceintes, le quartier disciplinaire où les suicides sont plus fréquents qu’ailleurs, le quartier d’isolement. L’isolement prolongé est vécu par ceux qui le subissent comme une condamnation à mort, cela ne mérite-t-il pas un débat de société comme la peine capitale autrefois ?
Témoigner auprès des médias ou dans des manifestations dont les médias se feront l’écho soulève aussitôt des levées de boucliers : le médecin a-t-il le droit de parler, de témoigner lorsqu’il travaille en prison ? Certains avancent l’obligation de réserve voire l’interdiction de parler au dehors sans pouvoir définir le devoir de réserve ni dire sur quel texte reposerait une interdiction de témoigner. Le médecin n’a pas le droit d’observer toutes les atteintes à la santé et à la dignité des personnes sans rien dire, il a le devoir d’en témoigner pour qu’elles cessent ?
Notre rôle est de soigner et de témoigner surtout lorsque nous soignons des personnes privées de parole ou dont la parole est souvent mise en doute, niée, peu écoutée, pas toujours entendue. Ce témoignage implique un respect total des partenaires avec qui nous travaillons et des personnes soignées, en particulier le respect du secret médical et l’absence de jugement de ses personnes. Soigner, restaurer la santé, c’est souvent restaurer l’estime de soi chez celui qui est incarcéré et rappeler à son entourage qu’il est digne, digne de respect.