C28 Les toxicomanies

421 Comment s’organise la prise en charge des détenus usagers de drogue ou d’alcool en prison ?
Le suivi médical des personnes présentant une dépendance à une drogue ou à l’alcool est assuré essentiellement par l’UCSA (unité de consultations et de soins ambulatoires) et le SMPR (service médico-psychologique régional). L’UCSA prend en charge les soins de médecine générale ou spécialisée. Le SMPR assure la prise en charge psychiatrique, sachant qu’il en existe 26 pour l’ensemble des prisons françaises. Lorsque la prison n’est pas pourvue de SMPR, un établissement public de psychiatrie est désigné pour dispenser ces soins. Ce dispositif est complété dans seize établissements par un centre de soins spécialisés dans la toxicomanie (CSST). Dans une quarantaine d’établissements pénitentiaires, des CSST de l’extérieur peuvent également suivre les détenus qui en font la demande. En outre, différentes associations d’aide aux toxicomanes interviennent régulièrement en détention, en collaboration avec les services hospitaliers. Les CSST (anciennement « antennes toxicomanie ») en détention sont placés sous l’autorité du médecin chef du SMPR. Le personnel de ces structures est chargé d’assurer une prise en charge à la fois sanitaire et sociale du détenu usager de drogue, éventuellement un suivi psychologique pendant la détention, ainsi qu’une orientation à la sortie vers des structures extérieures spécialisées. Des centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA) assurent également des soins ambulatoires (diagnostic, orientation et prise en charge thérapeutique), des actions d’accompagnement social et de réinsertion en faveur des détenus présentant une consommation d’alcool à risque ou une dépendance alcoolique. Ces centres peuvent intervenir au sein des établissements en tant que partenaires extérieurs. Mais en réalité, notamment dans les maisons d’arrêt, l’aide aux personnes alcoolodépendantes est très peu répandue en détention. Dans un nombre limité de prisons, il est aussi possible de demander des consultations anti-tabac auprès de l’UCSA.
Articles D.368, D.385 et D.390 du Code de procédure pénale, décret n°92-590 du 29 juin 1992, note n°474 d u9 août 2001DGS/DHOS/DAP/MILDT

422 Quelle aide peut être apportée au détenu toxicomane lors de son arrivée en prison ?
Nombres d’usagers de drogue ou d’alcool arrivent en état de manque en détention suite à la garde à vue. Ils rencontrent en principe un médecin de l’unité de consultations et de soins ambulatoires dans les 48 heures qui suivent l’écrou. Cette première consultation est l’occasion pour le détenu de signaler sa dépendance et de demander une aide médicale et / ou psychologique. Le médecin effectue lors de cet entretien l’évaluation de l’état de santé et des besoins de l’usager : type de produit, dose consommée ou / et traitement prescrit. Le médecin peut alors décider d’un sevrage, de la poursuite ou de l’initiation d’un traitement de substitution ou encore d’orienter les détenu vers les spécialistes (SMPR, CSST, etc.). Si le détenu était porteur de médicaments à son entrée en prison, le médecin doit en être immédiatement avisé pour décider s’il peut les conserver ou non en cellule. Dans certains établissements, un médecin du SMPR assure une consultation systématique des entrants. Si ce n’est pas le cas, le détenu peut s’adresser directement par écrit au CSST ou au SMPR.
Articles D.285 et D.335 du Code de procédure pénale, circulaire 45 DH/DGS/DAP du 8 décembre 1994

423 Quels traitements médicaux peuvent être dispensés à l’usager de drogue pendant sa détention ?
La mise en place de traitements de substitution au sein des établissements pénitentiaires, qui fut longtemps très inférieure à celle du milieu libre, est de plus en plus effective en détention. La prescription de traitements de toute nature aux détenus usagers de drogue relève exclusivement des personnels médicaux (UCSA). Il peut s’agir d’un traitement répondant aux effets du manque, symptôme par symptôme (tranquillisants, somnifères, antidouleurs, antidiarrhétiques...). Ce traitement implique un sevrage du patient, c’est-à-dire que des produits de substitution ne seront pas délivrés. Une perte de tolérance à l’héroïne peut cependant devenir dangereuse en cas de reprise d’une consommation identique à celle ayant précédé l’incarcération, que se soit au sein de la détention ou lors de la libération, avec un plus grand risque d’overdose. Un traitement de substitution par la méthadone ou le Subutex, ne présentant pas les mêmes risques en cas de reprise de consommation, peut également être poursuivi ou initié en prison. Il permet également d’éviter les effets physiques du manque, mais il entraîne une nouvelle forme de dépendance, qui devra être encadrée par un suivi spécialisé. 85,6% des détenus sous substitution en 2003 reçoivent une prescription de Subutex, les autres un traitement méthadone. Le Subutex peut être prescrit par un médecin de l’UCSA ou du SMPR. La méthadone peut désormais être prescrite, dans le cadre de l’initialisation d’un traitement de substitution pour les toxicomanes dépendants majeurs, partout médecin exerçant en établissement de santé. Cette possibilité était jusqu’alors réservée aux médecins des CSST. Dans tous les établissements pénitentiaires, la méthadone est délivrée quotidiennement, week-ends et jours fériés compris, et prise devant le soignant. Une délivrance quotidienne du Subutex est également préconisée, mais une remise hebdomadaire du produit est possible. Les traitements sont délivrés soit au sein d’un centre de soins (SMPR, CSST, UCSA), soit en détention au moment de la distribution des médicaments. Concernant les autres produits psychotropes, tels que la cocaïnes ou les produits de synthèse, dont la consommation connaît une forte croissance, il n’existe pas de traitement de substitution. Les soins se résument donc au traitement des symptômes liés au manque. Il est également important de noter que les personnes dépendantes au tabac doivent avoir accès aux substituts narcotiques, qui seront, en fonction des établissements, laissés à la charge du détenu ou gratuits.
Loi n°94-43 du 18 janvier 1994, circulaire 739 DH/DGS/DAP du 5 décembre 1996 et DGS/DHOS n°2002-57 du 3° janvier 2002, note du 9 août 2001

424 Quelles démarches le détenu doit-il accomplir pour la poursuite d’un traitement de substitution ?
La personne détenue qui souhaite poursuivre un traitement de substitution qu’elle a initié à l’extérieur doit le signaler au médecin de la prison (UCSA) lors de la visite d’entrée ou ultérieurement. Celui-ci doit alors contacter le médecin ou le centre spécialisé qui a délivré et / ou suivi le traitement. La délivrance de traitement de substitution sera alors organisée par une convention entre le service médical de la prison et l’hôpital ou le centre de soin agréé à l’extérieur. Bien que les médecins exerçant en prison aient été plusieurs fois incités par les pouvoirs publics à assurer la poursuite des traitements de substitution, tout médecin dispose d’une entière liberté de prescription. Il peut ainsi refuser de délivrer le Subutex ou la méthadone, alors que le patient incarcéré n’a pas la possibilité comme à l’extérieur d’aller consulter un autre médecin. Le détenu usager de drogues peut également comme tout détenu demander à être suivi par un psychologue, un infirmier psychiatrique ou un psychiatre.
Loi n°94-43 du 18 janvier 1994, articles 8 et 36 du Code de déontologie médicale, circulaire 739 DH/DGS/DAP du 5 décembre 1996

425 Que faire en cas de refus du médecin de poursuivre un traitement de substitution ?
Dans son rapport d’évaluation de juin 2001, l’Inspection générale des services judiciaires (IGSJ) et l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) rappelaient que « la clause de conscience du médecin qui ne veut pas prescrire en raison de questions éthiques, ne doit pas faire obstacle à la demande du patient qui souhaite un traitement de substitution. Dans une telle situation, le détenu doit avoir accès à un médecin qui ne fait pas jouer cette clause de conscience ». En cas de refus de traitement de la part du médecin, le détenu devra écrire au médecin responsable de l’UCSA ou du SMPR pour qu’il confirme son refus de fournir un traitement de substitution. Sa réponse devra être jointe aux différents courriers que le détenu adressera ensuite aux autorités disciplinaires et sanitaires. Une absence de réponse devra être signalée dans ces mêmes courriers. Le détenu peut également demander au médecin de la prison de contacter son médecin traitant qui a prescrit à l’extérieur le traitement de substitution. Tout médecin doit en effet, à la demande du patient ou avec son consentement, transmettre à ceux qui participent à sa prise en charge les informations et les documents utiles à la continuité des soins. Il est néanmoins fréquent que le médecin récalcitrant refuse de communiquer avec ses confrères de l’extérieur qui ont initié le traitement auquel il s’oppose. Le détenu peut également écrire directement à son médecin traitant à l’extérieur, afin que celui-ci intervienne pour tenter de débloquer la situation. Le détenu peut ensuite écrire au conseil national et aux conseils départementaux de l’Ordre des médecins, ainsi qu’aux syndicats de médecins. Ces instances et organisations peuvent à leur tour saisir les conseils régionaux, premiers compétents en matière disciplinaire à l’égard des personnels soignants. Le détenu doit exposer l’objet de sa plainte : « un sevrage m’a été imposé et / ou j’ai été privé de poursuivre un traitement que j’avais librement choisi ... ». Il faut noter que la plainte a plus de chance d’aboutir s’il s’agit de l’interruption d’un traitement déjà commencé à l’extérieur. Le conseil régional de l’Ordre des médecins peut alors décider d’une sanction (avertissement, blâme, interdiction temporaire d’exercer la médecine et radiation du tableau du conseil de l’Ordre). Le détenu peut enfin s’adresser par courrier cacheté (sous pli fermé) à un certain nombre d’autorités sanitaires : le directeur de l’hôpital public rattaché à la prison, le médecin inspecteur de santé publique de la DDASS et l’Inspecteur Générale des Affaires Sociales (IGAS).
Articles 45 du Code de déontologie médicale, L.417 et L.423 du Code de santé publique, D.262 et D.249-3 du Code de procédure pénal

426 Existe-t-il une consommation de drogues et d’alcool en prison ?
La consommation et la détention de produits stupéfiants sont strictement interdites en prison, comme à l’extérieur. La vente de toute boisson alcoolisée y est également prohibée. Le fait d’absorber sans autorisation médicale des « substances de nature à troubler le comportement » constitue une faute passible de 30 jours de cellule de discipline. Le fait d’être en possession de produits stupéfiants ou de se livrer à des trafics peut entraîner une sanction de 45 jours de quartier disciplinaire. Par ailleurs, des poursuites judiciaires pourront être engagées et risquent d’entraîner une nouvelle condamnation pénale des détenus concernés. Pour autant, des produits illicites de toutes sortes circulent en prison. La drogue est introduite dans les établissements pénitentiaires par différents moyens. Elle est parfois jetée de l’extérieur dans les cours de promenade ou transmise au parloir par des personnes venant en visite. Il arrive aussi que des personnels de l’administration soient mis en cause pour s’être livrés à des trafics de stupéfiants ou d’alcool, ainsi que des intervenants extérieurs à l’administration pénitentiaire. Des opérations de contrôle dans les parloirs sont fréquemment réalisées sur ordre du Parquet, par les officiers de police judiciaire, seuls habilités à opérer des fouilles sur des personnes non détenues. Ces interventions sont préparées à l’avance de concert avec la direction de la prison. Afin de garantir l’effet de surprise, des policiers se mêlent aux familles. L’opération est ensuite déclenchée avec l’intervention d’autres policiers aidés d’un chien spécialisé.
Articles 222-37 du nouveau Code pénal, D.249-1 et D.249-2 du Code de procédure pénal, circulaire JUS.D.97.30018C du 27 janvier 1997

427 L’administration pénitentiaire peut-elle effectuer des contrôles d’urine ou de sang sur les détenus ?
L’administration pénitentiaire ne peut en aucun cas imposer de test de dépistage à un détenu, ni lui infliger de sanction disciplinaire s’il refuse de s’y soumettre. En revanche, le juge d’application des peines peut ordonner un test de dépistage dans le cadre d’une mesure d’individualisation de la peine (permission de sortir, libération conditionnelle, semi-liberté...). Le magistrat fait alors appel à un médecin expert et ne peut en aucun cas demander au personnel médical exerçant dans la prison d’y participer. Le refus du détenu de se plier au test ordonné par le juge de l’application des peines ne peut entraîner à lui seul une sanction disciplinaire ou pénale, mais il peut de fait l’empêcher d’accéder à la mesure d’aménagement de peine demandée. Le médecin peut également prescrire, avec l’accord du détenu, des contrôles urinaires qui peuvent permettre, soit d’évaluer le traitement nécessaire pour les entrants n,e pouvant justifier d’une prescription, soit de faire un point sur les produits consommés en cas d’impasse thérapeutique (inefficacité du traitement, doutes sur la consommation...). La Commission nationale consultative des traitements de substitution rappelle dans son rapport du 1er avril 2003 que ces tests doivent être réalisés dans l’intérêt du patient et considérés comme des outils « rationnels » et non de « contrôle ». Elle recommande également de veiller à l’anonymisation des prélèvements et de la transmission des résultats.
Articles 8 de la Convention européenne des droits de l’homme et des libertés fondamentales, D.116-12 du Code de procédure pénal, Note DACG 94185C26.NJ du 7 juin 1996

428 Les détenus présentant une dépendance aux psycho-actifs doivent-ils faire l’objet d’une aide particulière à la sortie ?
La sortie doit être organisée suffisamment à l’avance afin de permettre un accompagnement sanitaire et social. Sur le plan sanitaire, la personne détenue doit être adressée pour son suivi médical et psychiatrique à une structure spécialisée ou à un médecin généraliste avec lequel un contact aura été préalablement établi. Lors de la sortie, une ordonnance prescrivant le traitement de substitution doit être délivrée au détenu afin d’éviter toute interruption dans l’attente de la consultation. Des informations concernant les centres de soins délivrant des traitements de substitution doivent également lui être transmises. Sur le plan social, le conseiller d’insertion et de probation doit examiner avec le détenu la question de son hébergement et de ses droits à l’extérieur. Il doit veiller suffisamment tôt à effectuer les démarches concernant la délivrance de la carte d’assuré social, de l’obtention d’une allocation de ressources et de la carte d’identité. Pour les personnes dont la sortie n’a pu être anticipée (les prévenus notamment), un support d’information sur les relais sanitaires et sociaux extérieurs doit être prévu et remis au moment de la levée d’écrou.
Notes du 9 août 2001 et n°200 DP du 27 juin 2000 relative à l’accueil et l’hébergement des personnes toxicomanes sortant de prison.

429 Qu’est-ce qu’un quartier intermédiaire sortant (QIS) ou une unité pour sortant (UPS) ?
Ces structures ont été créées en vue de préparer les détenus toxicomanes à leur sortie de prison. Le premier « quartier intermédiaire sortants » a été créé au centre pénitentiaire de Fresnes en mars 1992 A partir de 1997, ce modèle a été étendu à sept autres établissements sou le nom d’« unité pour sortants » (Lille, Lyon, Marseille, Metz, Strasbourg, Nice et la maison d’arrêt pour femmes de Fresnes). Certaines unités pour sortants (UPS) ne sont cependant plus en service, comme celle de Metz et de Strasbourg. L’objet de ces structures est d’assurer une prise en charge de l’individu dans ses aspects psychologiques, médicaux et sociaux pour une durée de quatre semaines avant et après la libération. L’UPS est placée sous la responsabilité du service médico-psychologique régional (SMPR) et se compose d’éducateurs spécialisés, assistants de service social, psychologues et infirmiers. Les « stagiaires » sont des détenus en fin de peine qui sont volontaires et recrutés dans les prisons de la région d’intervention du SMPR.
Note DAP JUSE9740070N du 17 mars 1997, cahiers des charges des unités pour sortants rattachés aux SMPR, MILDT 1997

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