RESUME : IGAS/IGSJ Santé des détenus juin 2001

L’IGAS et l’IGSJ ont été chargées d’évaluer l’organisation des soins aux détenus mise en place par la loi du 18 janvier 1994 et d’examiner un certain nombre de points mentionnés dans la lettre de mission.

1 Face aux importants besoins de santé des détenus, d’indéniables progrès ont été accomplis sur le plan somatique :
1.1 La population pénale présente un état sanitaire globalement dégradé :
Le faible accès aux soins de cette population avant qu’elle n’entre en prison et, plus fondamentalement, les situations de précarité et d’exclusion auxquelles elle a été souvent confrontée, en font une population qui cumule les facteurs de risques. Les conditions de détention actuelles contribuent à aggraver cette situation.
Cette population demeure fortement touchée par la toxicomanie. Plus d’un tiers des entrants ont des problèmes d’addiction. Si les usagers de drogue par voie intraveineuse diminuent, la polytoxicomanie est en forte augmentation. Les consommations d’alcool et de tabac sont largement supérieures à celles de la population générale.
Fait nouveau, la présence en prison d’un nombre croissant de personnes âgées, fruit de différents facteurs - allongement des peines, impact de la délinquance sexuelle responsable d’une entrée plus tardive en détention - rend plus fréquents la survenue de maladies chroniques et les phénomènes de perte d’autonomie.
S’agissant des maladies infectieuses, la prévalence du sida en prison a diminué alors que celle de l’hépatite C semble en forte progression, même si, à l’image de la situation dans la population générale, la réalité de cette contamination est difficile à cerner.
Face à ce constat, il s’agit de saisir l’opportunité de soigner une population qui avait jusqu’alors une relation généralement distendue avec le système de soins.

1.2 La réforme mise en place par la loi du 18 janvier 1994 a permis d’incontestables progrès sur le plan somatique :
Elle s’est d’abord traduite par un apport sensible de moyens en personnel médicaux et paramédicaux, en locaux et en équipements qui a accompagné la mise en place des Unités de Consultations et de Soins Ambulatoires (UCSA) en détention. On peut ainsi parler d’un véritable changement d’échelle dans l’attribution des moyens à la médecine en milieu pénitentiaire.
En permettant ensuite la construction de liens avec l’hôpital, la réforme a permis :
- le recours plus fréquent aux consultations spécialisées et aux hospitalisations ;
- la professionnalisation des équipes de soins en prison ;
- la mise en place des procédures hospitalières relatives à la distribution des médicaments, à la désinfection des appareils, à la prescription d’examens complémentaires, qui a constitué une rupture majeure avec le système précédent.
L’application de cette loi a enfin permis l’introduction d’une véritable éthique des soins en détention :
- en affirmant un véritable droit aux soins, quelles que soient les contingences carcérales ;
- en permettant une stricte identification des rôles entre médecins et personnels surveillants ;
- en assurant mieux le respect du secret médical.

2 Différents blocages empêchent ces progrès de produire tous leurs effets
2.1 Le niveau et la répartition des moyens attribués aux UCSA ne correspondent plus aux besoins
Le dimensionnement des UCSA a été établi sur des bases médicales et statistiques insuffisamment étayées. La réalité des besoins sanitaires était mal connue et difficile à évaluer.
De plus, ces besoins ont évolué sous l’effet de différents facteurs :
- l’offre de soins permise par la création des UCSA entraîne une augmentation et une diversification de la demande de soins ;
- l’accélération du vieillissement de la population pénale provoque de nouveaux besoins ;
- l’augmentation des consommations médicamenteuses génère un fort besoin en temps infirmier.

2.2 La coopération entre les différents acteurs qui interviennent en prison est trop souvent défaillante
Les relations entre les services médicaux et l’administration pénitentiaire sont marquées par la méfiance :
- pour forger leur identité et préserver leur compétence, beaucoup d’UCSA se sont construites dans l’opposition vis à vis de l’administration pénitentiaire ;
- la confrontation des contraintes pénitentiaires et médicales génère de l’incompréhension relative notamment à la séparation des fonctions entre médecins soignants et experts et aux conditions de vie en milieu carcéral ;
- le travail avec l’administration pénitentiaire et notamment les Services Pénitentiaires d’Insertion et de Probation (SPIP), se heurte à la difficile définition d’un secret professionnel partagé.
Les relations entre les UCSA et les SMPR sont marquées par des logiques de territoire :
- la circulation de l’information est généralement défaillante - difficulté d’élaborer un dossier médical commun, absence de staffs médicaux, faiblesse des échanges sur l’état de santé des patients suivis - ;
- sur certains dossiers majeurs - gestion de l’urgence psychiatrique, prise en charge des toxicomanes, prescription et distribution des médicaments - ces services peinent à définir une doctrine commune.
La coopération avec les acteurs extérieurs à la prison est inégale :
- elle se heurte d’abord à la multiplicité des intervenants - autorités judiciaires, préfectorales, médicales, administratives - qui ne facilite pas un travail en réseau efficace ;
- les relations entre les autorités judiciaires et médicales sont complexes, chacun ne tenant souvent compte que de ses propres contraintes.
La prévention du suicide se heurte à ce manque de coopération entre les différents acteurs.
Une véritable approche pluridisciplinaire de ce phénomène est rare, qu’elle concerne le dépistage, la prise en charge ou les réflexions qui font suite aux suicides constatés. Les services de santé, qu’il s’agisse des UCSA, des SMPR ou des secteurs psychiatriques ne jouent que très rarement un rôle moteur dans cette démarche.

2.3 Le choix de confier au service public hospitalier la responsabilité des soins en détention génère sur certains points spécifiques des difficultés :
- le recrutement de chirurgiens dentistes n’est pas à la hauteur des besoins, l’absence d’assistants dentaires aggravant les manques constatés ;
- la permanence des soins n’est que très rarement assurée par l’hôpital, ce qui implique un recours au secteur libéral parfois mal formalisé.

2.4 L’organisation des extractions médicales demeure un point de blocage majeur
Les logiques pénitentiaires, policières et médicales continuent de s’opposer, ce qui contribue à limiter fortement le nombre de consultations à l’hôpital et des hospitalisations ;
- l’augmentation du recours à l’hôpital, se elle est réelle, demeure contrainte par des pratiques de quotas imposés à la fois par l’administration pénitentiaire et la police ;
- cette situation amène les médecins des UCSA à effectuer un tri entre les cas plus ou moins urgents.
Les motifs de blocage sont connus depuis longtemps :
- les textes réglementaires qui régissent ces extractions sont insuffisamment précis et autorisent des interprétations divergentes de la part des ministères concernés ;
- les consultations de spécialistes dans les UCSA sont insuffisantes, alors même que de telles consultations pourraient permettre de faire baisser significativement le besoin d’extractions médicales ;
- la possibilité d’avoir recours à des permissions de sortir pour contourner ces obstacles ne concerne qu’un nombre restreint de détenus et est peu utilisée.
Les compromis adoptés récemment pour tenter de résoudre ces difficultés sont incomplets et fragiles :
- les décisions du Conseil de sécurité intérieure du 6 décembre 1999 n’abordent pas l’ensemble des situations, notamment l’organisation des consultations en urgence et la prise en charge des hospitalisations de courte durée dans l’hôpital de proximité ;
- la création des postes de surveillants dédiés à cette tâche, qui détermine l’équilibre de l’arbitrage, se fonde sur des calculs inexacts qui expliquent le blocage actuel sur ce dossier ;
- la mise en place des Unités Hospitalières Sécurisées Interrégionales ne se fera vraisemblablement pas avant la fin de l’année 2003. Celles-ci ne permettront pas, en elles-mêmes, de résoudre le problème des extractions médicales.

2.5 L’évaluation de la prise en charge du sida et des hépatites aboutit à un bilan contrasté
La prise en charge du VIH peut être considérée comme satisfaisante :
- le dépistage s’opère globalement dans des conditions conformes aux textes en vigueur.
L’intervention défaillante des CDAG dans certains établissements et leur faible adaptation au milieu pénitentiaire posent néanmoins la question de la légitimité du dispositif actuel qui pourrait être simplifié et confié uniquement à l’UCSA ;
- l’accès aux traitements antirétroviraux ne subit pas de restrictions au regard des données nationales et des éléments collectés lors des visites d’établissements, si l’on tient compte des stades de la maladie dont la répartition est légèrement différente de celle du milieu libre.
La gestion de l’hépatite C est, en revanche, défaillante :
- au regard des caractéristiques de la population pénale, le dépistage est aujourd’hui trop restreint. Un nombre non négligeable d’établissements ne propose pas de test à l’entrée en détention ;
- le nombre de consultations d’hépatologie dans les UCSA est faible ;
- l’accès au traitement des détenus porteurs de l’hépatite C est fortement contraint par la possibilité très faible de réaliser des ponctions biopsies hépatiques. Lorsque cet examen est réalisé, le traitement se fait cependant dans des conditions similaires à ce qui est pratiqué pour la population générale.

2.6 La prise en charge de la toxicomanie souffre de lacunes importantes :
- la réalité du phénomène est mal perçue, le recueil d’informations réalisé par les antennes toxicomanie étant soit lacunaire, soit peu exploité ;
- la coordination des intervenants médicaux, sociaux et pénitentiaires est limitée, le positionnement des antennes toxicomanies demeurant problématique ;
- la mise en œuvre de traitements de substitution progresse mais continue de se heurter à l’opposition de certains médecins ; la diversité des doctrines relatives aux modalités et aux finalités de ces traitements en détention doit également être soulignée, comme le flou dans le partage des rôles entre l’UCSA et le SMPR ;
- des obstacles réglementaires limitent la prescription de méthadone dans les établissements où aucun CSST n’intervient.

3 le dispositif de soins présente des lacunes importantes dans plusieurs domaines : l’hygiène et la santé publique, le traitement des troubles mentaux, le suivi des délinquants sexuels et la prise en charge du vieillissement, du handicap et de la fin de vie.
3.1 Le retard en hygiène compromet tout effort sérieux de prévention et les limites des outils d’information et de contrôle rendent aléatoire un programme cohérent de santé publique
Les carences de l’hygiène en milieu pénitentiaire sont de nature à compromettre tout effort sérieux d’éducation à la santé. La vétusté d’un grand nombre d’établissements, l’état des sanitaires, la promiscuité en détention demeurent des facteurs limitants majeurs.
Les actions menées en matière d’éducation à la santé sont souvent d’ampleur limitée, les UCSA assumant rarement leur rôle de coordonnateur prévu par les textes. Les projets relatifs à l’alcool et au tabac sont souvent très insuffisants, alors même que la population pénale
est fortement concernée par ces addictions.
La construction d’un programme cohérent de santé publique se heurte également à la faiblesse des outils d’information sur la santé en prison, qu’ils émanent des UCSA, des SMPR ou des antennes toxicomanie. Les éléments épidémiologiques sur la santé des détenus sont peu disponibles et souvent trop ponctuels.
Enfin, les différents dispositifs de contrôle, s’ils existent, ne permettent que rarement de remédier aux dysfonctionnement repérés.

3.2 Le dispositif de soins en santé mentale n’est pas en mesure de répondre à une demande en augmentation
En 1997, on pouvait évaluer le pourcentage des entrants en prison souffrant de troubles mentaux entre 14 % et 25 % chez les hommes et jusqu’à 30 % chez les femmes. Selon la majorité des personnes interrogées par la mission, cette proportion et la gravité des troubles psychiatriques se seraient aggravés depuis. Plusieurs indices témoignent de difficultés croissantes pour gérer les troubles mentaux en prison :
- la proportion de psychotiques suivis a considérablement augmenté dans certains SMPR ;
- la consommation de psychotropes ne cesse de croître ;
- les agressions des personnels de surveillance ont été multipliées par 2,7 en 5 ans.
L’ensemble de ces incidents n’est pas imputable aux seules personnes souffrant de troubles mentaux, mais elles y contribuent notablement ;
- certains détenus suivis par des SMPR se révèlent très dangereux, commettant des agressions graves, et même des meurtres, sur leurs codétenus ou le personnel ;
- les suicides ont plus que doublé en 10 ans, de 1990 à 1999.
L’explication couramment donnée à cette situation, selon laquelle les experts psychiatres auraient utilisé une modification du code pénal introduite en 1990 responsabilisant partiellement les criminels souffrant de troubles mentaux, pour les orienter vers le système judiciaire plutôt que vers l’hôpital psychiatrique, s’est révélée inexacte : le répertoire national
de l’instruction montre en effet que la modification de la loi n’a eu aucun effet sur le taux de malades mentaux bénéficiant d’un non-lieu pour irresponsabilité.
Plusieurs causes expliquent alors cette évolution :
1) La politique de sectorisation psychiatrique a permis de prendre en charge en ambulatoire beaucoup de malades mentaux auparavant placés en asile. Mais elle présente deux lacunes :
- les secteurs infanto-juvéniles sont inégalement développés, ce qui compromet la prise en charge des mineurs ;
- la population souffrant de précarité et d’exclusion est peu vue par les secteurs de psychiatrie générale, alors qu’elle constitue une part importante des entrants en prison.
Faute d’avoir été dépistées à temps, ces personnes passent à l’acte un jour ou l’autre.
2) Elles se retrouvent face au système judiciaire, qui n’est pas préparé à repérer les symptômes mentaux sous-jacents. Dans les affaires délictuelles, l’expertise psychiatrique est l’exception.
Dans les affaires criminelles, la mise en évidence de troubles mentaux ayant atténué la responsabilité de l’accusé (alinéa 2 de l’article 122-1 du code pénal) peut jouer contre ce dernier, la cour d’assises ayant tendance à décider des peines lourdes, pouvant parfois déborder les réquisitions du parquet, pour retarder la sortie du condamné.
3) La prison, en soi, est un facteur d’aggravation des troubles mentaux. Les personnels pénitentiaires - chargés auparavant de l’ensemble des tâches sociales, sanitaires et disciplinaires à l’égard des détenus - se replient, du fait de l’intervention d’autres acteurs (notamment UCSA, SMPR) sur les tâches sécuritaires et certains d’entre eux, peu formés à ce type de malades, ont tendance à fuir le contact avec les détenus, ce qui aggrave les tensions.
4) Enfin la société demande de plus en plus à la psychiatrie de soigner les comportements déviants. C’est particulièrement vrai pour les auteurs de crimes et délits à caractère sexuel.

L’ensemble de ces facteurs conduit à une augmentation de la demande en santé mentale en prison, à laquelle le dispositif actuel de soins n’est pas en mesure de répondre, aussi bien à l’intérieur de la prison qu’à l’extérieur.
Reposant à l’intérieur des établissements pénitentiaires sur 26 services médico-psychologiques régionaux (SMPR) et dans les autres établissements sur les secteurs de psychiatrie générale, le système est inadapté :
- “ l’hospitalisation complète ” n’est pas possible dans les cellules du SMPR, qui ne se distinguent pas des autres cellules de la prison (absence de surveillance infirmière la nuit, absence de personnel d’entretien, hygiène défaillante, hospitalisation des femmes impossible sauf à Fleury-Mérogis ) ;
- les moyens sont très inégaux entre les sites disposant de SMPR et ceux n’en disposant pas ;
- le choix de l’implantation des SMPR s’est fait au détriment des établissements pour peine et des petites maisons d’arrêt, dont la clientèle psychiatrique paraît proportionnellement plus élevée que dans les établissements disposant de SMPR ;
- le caractère régional du fonctionnement des SMPR, qui pouvait compenser ces faiblesses, régresse ;
- enfin les modes de travail et l’activité diffèrent considérablement d’un service à l’autre, et l’absence de contrôle ne permet pas de remédier à certains dysfonctionnements.
A l’extérieur de la prison, le recours à l’hôpital psychiatrique se fait de manière critiquable :
- le seul mode d’hospitalisation accessible aux détenus est l’hospitalisation d’office, dans des conditions souvent peu acceptables. Les hôpitaux se montrent peu enclins à accueillir ce type de malades et les renvoient rapidement en prison ;
- le taux d’évasion à partir des hôpitaux psychiatriques (où ils sont surveillés par le personnel hospitalier) est 100 fois plus élevé qu’à partir des hôpitaux généraux (où ils sont gardés par la police et la gendarmerie) ;
- le faible nombre d’admissions de détenus en UMD (moins de 50 admissions par an) provoque des délais d’attente et des dysfonctionnements.
Ainsi, les détenus n’ont pas le même accès aux soins psychiatriques que la population générale.

3.3 Le suivi des délinquants sexuels impose, pour être efficace, de mettre en œuvre un véritable programme
Les délinquants sexuels représentent plus de 22% de la population incarcérée condamnée, alors qu’ils n’étaient encore que 13 % il y a 5 ans. Plus âgés en moyenne que les autres détenus et recouvrant des catégories disparates, ils font l’objet d’une stigmatisation qui retentit sur leur état de santé et contribue à les pousser au déni, lequel perturbe l’adhésion aux
soins.
La loi du 17 juin 1998 a institué un suivi socio-judiciaire à l’encontre des auteurs d’infraction sexuelle, qui doivent exécuter leur peine dans un établissement assurant “ un suivi médical et psychologique adapté ” et qui, à leur sortie de prison (ou d’emblée, s’ils ne sont pas incarcérés) doivent être suivis par un médecin traitant agissant en relation avec un médecin coordonnateur et le juge d’application des peines.
Or à l’intérieur des établissements, les effectifs de personnels de santé mentale ne tiennent pas compte du nombre de délinquants sexuels présents. La formation à cette prise en charge est embryonnaire, si bien que l’existence d’un “ suivi médical et psychologique adapté ” ne peut être partout considérée comme acquise, notamment dans les établissements pour peine.
A l’extérieur de la prison, la mise en œuvre du suivi socio-judiciaire démarre à peine.
72 condamnations ont été recensées au niveau national en 1999. Seul le parquet de Paris a réussi, non sans difficultés, à établir une liste de 16 médecins coordonnateurs. La sortie retardée de l’arrêté définissant les modes de rémunération n’a pas facilité la mobilisation.
Mais surtout, plusieurs éléments interviennent pour rendre ces obligations difficiles à appliquer :
- le partage des responsabilités respectives du médecin traitant et du médecin coordonnateur et leurs relations avec le juge d’application des peines inquiètent les psychiatres ;
- les traitements ne font pas l’objet de consensus et sont mal codifiés ; les méthodes restent individuelles et une démarche scientifique commune manque ;
- du fait de l’incertitude qui règne sur l’efficacité des traitements, certains psychiatres attendent la demande expresse pour proposer un suivi. Or les personnes qui consentent le plus facilement aux soins sont souvent les moins dangereuses à leur sortie ;
- le manque d’outils et d’indicateurs permettant d’apprécier l’efficacité du dispositif ne permet pas de connaître l’impact réel des traitements sur les détenus une fois libérés.

3.4 la population vieillit et se dégrade
La population des personnes âgées, constituée en majorité par des condamnés à de longues peines (notamment délinquants sexuels), se concentre dans les établissements pour peine. Le vieillissement majore les handicaps et la dépendance, accroît le nombre de maladies chroniques à prendre en charge et la mortalité en détention. En 6 ans, le nombre de décès en prison a augmenté d’un tiers.
Les handicaps rencontrés en détention sont sévères et variés. De nombreux rapports ont déjà évoqué ces problèmes et leurs recommandations restent valables. Si certains détenus handicapés arrivent à préserver une certaine autonomie, entre 100 et 350 personnes âgées ou handicapées dépendent d’une aide partielle ou totale pour les actes de la vie quotidienne. Une étude confiée à l’institut national d’études démographiques par l’INSEE devrait permettre d’apporter des chiffres précis.
Les personnes handicapées et/ou dépendantes rencontrent plusieurs types de difficultés :
- des locaux peu accessibles et une qualité insuffisante des équipements ;
- une difficulté à se procurer les aides techniques nécessaires ;
- une diminution injustifiée du montant de l’allocation adulte handicapé (AAH) ;
- un recours trop rare aux allocations permettant le recours à une tierce personne, celles-ci étant demandées ou accordées de façon trop exceptionnelle, qu’il s’agisse de l’ACTP ou de la PSD.
Dans la majorité des cas, l’aide individuelle est fournie par un co-détenu, ce qui peut être délicat tant pour ce dernier (mal considéré et subissant de façon permanente une sujétion souvent ingrate) que pour le malade (risque de racket et de pressions diverses).
Avec l’augmentation de la mortalité en détention, la question des fins de vie se pose avec plus d’acuité :
- depuis 1997, le nombre de grâces médicales a diminué alors que la demande est restée stable ;
- les différentes possibilités d’aménagement de peine pour raisons médicales - suspension ou libération conditionnelle...- sont, à l’heure actuelle, restreintes.

4 Les recommandations de la mission qui visent à corriger les défauts constatés sont détaillées dans le rapport.
Le dispositif de soins somatiques doit être réajusté grâce à une renégociation des protocoles entre les hôpitaux et les établissements pénitentiaires.
L’amélioration de l’hygiène, la promotion de la santé, la mise en œuvre d’outils d’information et d’évaluation doivent faire l’objet d’un programme commun de santé publique.
La concertation interministérielle sur la gestion des extractions médicales doit reprendre.
Un effort important de dépistage et de prise en charge de l’hépatite C doit être engagé.
Le dépistage systématique doit être proposé à l’ensemble des personnes qui entrent en prison.
L’amélioration de la prise en charge des détenus souffrant de troubles mentaux passe par une importante réforme du dispositif de soins et de prévention et par une connaissance plus fine de l’épidémiologie des maladies, des moyens mis en œuvre et de leurs effets.
S’agissant des délinquants sexuels, la mission propose notamment de mettre en place une structure nationale de coordination, en charge de la recherche, de la formation, et de l’organisation d’un réseau cohérent entre professionnels concernés.
S’agissant du traitement de la toxicomanie, la mission considère qu’une clarification de la doctrine relative à l’utilisation de la substitution en prison doit permettre d’augmenter le recours à ces traitements. La recherche d’une meilleure coordination entre l’ensemble des partenaires doit également se poursuivre, le nouveau cahier des charges proposé par la MILDT, la DGS, la DHOS et la DAP méritant d’être rapidement mis en œuvre et évalué.
Face aux problèmes de handicaps et de dépendance, les mesures prises devraient viser à améliorer les conditions d’hébergement en détention des personnes handicapées, à leur permettre d’avoir accès à des moyens de rééducation fonctionnelle et de bénéficier des aides, allocations et prestations en nature offertes aux personnes non détenues.
Enfin, face aux problèmes des fins de vie, il s’agit d’élargir les conditions d’aménagement de la peine et de permettre le cas échéant l’accès à des unités de soins palliatifs.