II- LA PRESCRIPTION

Nous allons maintenant nous intéresser au domaine de la prescription. Cette étape peut suivre la consultation, lorsque le médecin décide d’instaurer ou de continuer un traitement. La durée de prescription de la méthadone est de 14 jours et celle de la buprénorphine de 28, si le traitement se poursuit, le médecin fait un renouvellement en réévaluant le patient lors d’une nouvelle consultation.

1. Les services prescripteurs
Considérons conjointement buprénorphine et méthadone :

Tableau 6 : Répartition des services prescripteurs de buprénorphine par catégorie d’établissement, %(effectif).
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Tableau 7 : Répartition des services prescripteurs de méthadone par catégorie d’établissement, %(effectif).
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La répartition des prescriptions de méthadone entre UCSAs et SMPRs est équivalente à celle de la buprénorphine. A quelques exceptions près, lorsqu’un service a en charge une molécule, il a généralement aussi l’autre.
Les médecins des UCSAs sont seuls prescripteurs des médicaments de substitution dans 73,5% des cas, ceux des SMPRs dans 14,3%, et la prescription est commune aux deux services dans 7,3% des établissements. Chiffres à rapprocher du nombre de structures en place : 170 UCSAs et 26 SMPRs (Dr MOREAU, L’hôpital acteur de santé publique en milieu pénitentiaire, UCSA VERSAILLES), les SMPRs n’étant pas systématiquement présents contrairement aux UCSAs, on constate qu’ils gèrent préférentiellement la prescription des médicaments de substitution.
Enfin, lorsque les prescripteurs n’appartiennent ni à l’UCSA, ni au SMPR (cas des non réponses moyennés à 5% des 117 établissements répondants), il s’agit de médecins exerçant dans des CSST (nouvellement CSAPA, Centre de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie) ou travaillant pour des associations de lutte contre les addictologies (exemple : en Bourgogne, les antennes départementales de l’ANPAA, Association Nationale de Prévention en Alcoologie et Addictologie), ou encore de Dispositifs de Soins Psychiatriques (DSP) et de services de soins spécifiques aux détenus tels que les SPADs (Service de Soins Psychiatriques Ambulatoires aux Détenus) en région Provence-Côte d’Azur, à AIX EN PROVENCE, ou encore SALON DE PROVENCE.

2. Les prescriptions
Intéressons-nous maintenant à la rédaction proprement dite des ordonnances.

2.1. La prescription de buprénorphine
Nous avons 96,6% des établissements qui répondent positivement à la question : « Toutes les prescriptions de buprénorphine font-elles systématiquement l’objet d’une prescription ? ». Les 3,4% de non réponse correspondent aux établissements qui n’utilisent que la méthadone, ainsi l’hypothèse que toutes les délivrances de buprénorphine font l’objet d’une prescription peut être envisagée.

Intéressons nous aux types d’ordonnances utilisées :

Tableau 8 : Répartition des types d’ordonnances utilisés pour la prescription de buprénorphine par catégorie d’établissement, % (effectif)
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Bien que la buprénorphine appartienne à la liste I des substances vénéneuses, elle est soumise à la législation des stupéfiants, il est donc surprenant que moins de la moitié (18,8% +27,4%) des services prescripteurs utilisent des ordonnances spécifiques à la prescription des stupéfiants ou à défaut sécurisées.

Tableau 9 : Respect de la posologie maximale de 16mg de buprénorphine par catégorie d’établissement, % (effectif)
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La prise en compte de la posologie maximum de 16mg de buprénorphine est relativement bien respectée par les prescripteurs (94,8%). Le principal risque lors d’un surdosage est la dépression respiratoire pouvant conduire à l’arrêt respiratoire, la buprénorphine étant un agonisteantagoniste morphinique.

Tableau 10 : Prise en compte du risque d’interaction avec les benzodiazépines par catégorie d’établissement, % (effectif)
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L’association avec les benzodiazépines pouvant elle aussi conduire à un risque de décès par dépression respiratoire, il est satisfaisant de constater qu’une majorité de médecins en tiennent compte lors de leurs prescriptions (87,2%).

2.2. La prescription de méthadone
Du point de vue quantitatif, conformément à l’attendu pour un produit stupéfiant, l’ensemble des unités médicales ont répondu que toutes leurs délivrances de méthadone font l’objet d’une prescription (100% des 117 observations), cela dit l’anonymat des réponses lors de leur traitement et la rigueur avec laquelle les pharmacies dispensent ces précieux flacons de sirop nous permettent d’y croire. Considérons maintenant la répartition qualitative des prescriptions selon les différents
types d’ordonnance :

Tableau 11 : Répartition des types d’ordonnances utilisées pour la prescription de méthadone par catégorie d’établissement, % (effectif)
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Seulement 61,7% des prescriptions de méthadone se font sur une ordonnance adaptée (« bon rose ») ou à défaut sécurisée ( identifiants du prescripteur, filigrane, rectangle où inscrire le nombre de lignes prescrites). Cela dit pour des questions pratiques, certaines Pharmacies à Usage Intérieur peuvent fonctionner sur un mode de dotation de stupéfiant, et d’autres peuvent s’appuyer sur un système de prescription informatisée suffisamment sécurisé.

3 . Les adaptations de posologie
L’usager de drogue qui entreprend un traitement de substitution doit garder à l’esprit que des adaptations de posologie progressives, notamment à la baisse, font partie intégrante de la démarche de soin ; le détenu-patient ne déroge pas à cette règle. Dès lors que le temps passé à un certain dosage autorise une diminution du traitement sans conséquence sur sa santé, il doit accepter d’en discuter avec le médecin. Voyons donc de qui elles émanent en priorité :

Tableau 12 : Les adaptations de posologie selon les soignants ou le patient par catégorie d’établissement, % (effectif)
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Elles sont plutôt le fait du patient (49,6%). Certains commentaires libres signalent que leur évocation lors de consultations conjointes avec un addictologue peut faciliter leur acceptation et leur mise en oeuvre future par le médecin.