IV- L’ADMINISTRATION ET L’ACCOMPAGNEMENT

Si l’on s’en réfère aux AMM, la délivrance des médicaments de substitution n’a normalement un sens que si elle s’accompagne de mesures médico-psychologiques et socio-éducatives ; nous allons donc considérer les conditions de délivrance au détenu puis les mesures d’accompagnement.

1. L’administration de la buprénorphine
Rappelons que la prise est sublinguale uniquement, et que la dissolution du comprimé doit être totale, notamment si un verre d’eau est absorbé ensuite. Tout d’abord, voyons le personnel qui l’assure :

Tableau 24 : Pourcentage des personnels qui délivrent la buprénorphine par catégorie d’établissement, %(effectif)
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Les IDE des UCSAs sont largement majoritaires quant à la distribution de la buprénorphine (82,9% des cas), suivent les personnels des SMPRs (13,7%), ces pourcentages ne sont pas surprenants par rapport aux structures en place et sont à mettre en perspective des 73% de prescripteurs issus des UCSAs et 14% des SMPRs.
Les différences de 9,9% et 0,3% correspondent aux cas où le service prescripteur n’est pas le service qui dispense. Les 5,1% de non réponse représentent les personnels des différents services d’addictologie et de soins psychiatriques qui réalisent 5% des prescriptions. Lorsque les services des pharmacies (PUI ou leurs antennes) sont suffisamment structurés et disposent des moyens nécessaires, ils participent directement à la distribution des médicaments de substitution aux détenus, allégeant d’autant la tâche des IDE et leur permettant un recentrage sur leur activité de soin.
A quel endroit la buprénorphine est-elle délivrée principalement :

Tableau 25 : Lieu de distribution de la buprénorphine par catégorie d’établissement, (effectif)
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Si la distribution se pratique beaucoup au service médical, certains établissements précisent que le week-end est sujet à une organisation différente du reste de la semaine (passage à une distribution en cellule, ou bien changement du service qui gère la distribution : SMPR en semaine et UCSA en semaine, etc...).

Voyons maintenant la fréquence de distribution :

Tableau 26 : Fréquence de distribution de la buprénorphine par catégorie d’établissement, %(effectif)
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Le nombre de citations est supérieur au nombre d’établissements en raison de la possibilité de réponses multiples. On constate que la distribution est quotidienne dans une très large proportion d’établissements, quant aux autres fréquences, considérons les répartitions selon l’effectif total des structures :

Tableau 27 : Fréquence de distribution de la buprénorphine en fonction de l’effectif total de l’établissement , %(effectif)
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On se rend compte que globalement le nombre de distribution par semaine diminue lorsque l’effectif total de l’établissement augmente. C’est à dire que le choix de ne plus distribuer à la journée semble orienté par des raisons plus matérielles que thérapeutiques, par contre pour ces établissements importants où le comprimé est donné en une, deux ou trois fois dans la semaine, la proportion de distribution « quotidienne pour les non compliants »augmente, il y a ainsi un effet de banalisation de la dispensation de la buprénorphine vis à vis de l’ensemble des autres détenus tout en se concentrant sur les patients plus en difficulté.
Dans le cas général la dispensation de la buprénorphine est ainsi banalisée aux yeux de l’ensemble des détenus, tandis que la distribution reste quotidienne pour les cas en difficulté.
Par contre, pour le seul établissement où la buprénorphine est donnée pour 2 semaines, le détournement est jugé fort.
Enfin la question subsidiaire, spécifique à la buprénorphine :

Tableau 28 : Réponse à la question : « le comprimé de buprénorphine est-il pilé, »par catégorie d’établissement, %(effectif)
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Plus d’un établissement sur cinq (22%) continue à distribuer le comprimé de buprénorphine sous forme pulvérisée malgré l’avis contraire du laboratoire qui commercialise le princeps de la buprénorphine (cela-dit les fabricants de génériques n’ont de leur côté pas communiqué à ce sujet), et les recommandations sanitaires : comment les comprimés sont-ils écrasés (atmosphère stérile) ?
Et combien de temps et dans quelles conditions la poudre hydrophile obtemue est-elle conservée avant son administration (hygrométrie de l’air ambiant) ? On peut également considérer l’aspect stigmatisant pour le patient-détenu et les interrogations que peut provoquer la variabilité des pratiques de chaque unité médicale. Par exemple l’UCSA d’un établissement de 550 détenus précise que le comprimé n’est pilé que pour les doses supérieures à 1mg.

2. L’administration de la méthadone
En pratique, elle est assez contraignante : le patient peut vouloir rincer le flacon avec un peu d’eau, il faut donc l’avoir prévu, de plus les conditionnements sont encombrants,et ils doivent être récupérés par le personnel.
Tout d’abord l’ensemble des 117 établissements ayant répondus à l’enquête se conforme à l’AMM en réalisant une délivrance quotidienne de la méthadone.

Tableau 29 : Pourcentage des personnels qui délivrent la méthadone par catégorie d’établissement, %(effectif)
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Tableau 30 : Lieu de distribution de la méthadone par catégorie d’établissement, %(effectif)
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Les personnels de SMPR sont un peu plus présents que pour la buprénorphine et elle se fait très majoritairement au service médical. Certains établissements précisant que même les détenus des QD et QI se déplacent jusqu’au médical pour leur prise quotidienne de méthadone.

3 . Le suivi médical, psychologique et social
Il est évidemment essentiel, ensuite il dépend comme de tout des moyens dont on dispose et si déjà le 9 août 2001, une note interministérielle Santé/Justice (MILDT / DGS / DHOS / DAP n°474) demandait une amélioration de la prise en charge sanitaire et sociale des personnes détenues présentant une dépendance aux produits licites ou illicites ou ayant une consommation abusive, il va sans dire qu’il est aussi fonction du degré d’implication du détenu que l’on ne peut pas contraindre s’il s’y oppose. Cela étant dit, voyons les chiffres :

Tableau 31 : L’existence d’une action thérapeutique par catégorie d’établissement, (effectif)
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Tableau 32 : Le personnel qui conduit une action thérapeutique par catégorie d’établissement, %(effectif)
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L’éducation thérapeutique est a priori effectuée dans de nombreux établissements, elle est assurée à part égale par les médecins et les IDE dans les MA et MC, d’avantage par les IDE en CD et par les médecins en CP. En fait le dialogue et la demande de conseil se font souvent au moment de la distribution (IDE), ou de la consultation (médecin). Mais quelques établissements mènent des actions plus spécifiques, avec ces exemples de « consultation infirmière de traitement de substitution mensuelles »ou encore l’intervention d’éducateurs de CSST.

Quand au suivi psychologique :

Tableau 33 : Le soutien psychologique est -il « individuel ou en groupe »par catégorie d’établissement, %(effectif)
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Même s’il apparaît important, le suivi psychologique est surtout réalisé à l’occasion des distributions et des consultations. Le soutien psychologique en rendez-vous structuré est plus rare (un cas signalé d’entretien régulier avec IDE de toxicologie), et surtout loin d’être proposé de façon systématique, souvent traité au cas par cas à la demande du détenu.

Tableau 34 : La catégorie assurant le suivi social sous substitution par catégorie d’établissement, %(effectif)
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Si le SPIP assure effectivement un suivi social, il faut être certain qu’il soit orienté sur les difficultés propres rencontrées par les personnes sous traitement de substitution, ceci nécessitant notamment du temps et une collaboration régulière avec les services médicaux.