DEMANDE D’EXTRAIT DE CASIER JUDICIAIRE
(Bulletin n°3)

Cerfa n° 10071*02

La loi sanctionne le fait de se faire délivrer l’extrait du casier judiciaire
d’un tiers (Article 781 du Code de procédure pénale)

pour obtenir les informations en ligne directement sur leur site
www.cjn.justice.gouv.fr

ADRESSEZ VOTRE DEMANDE

AU CASIER JUDICIAIRE NATIONAL 44317 NANTES CEDEX 3

si vous êtes né(e) en France métropolitaine,
dans un département d’Outre-Mer ou à l’étranger

PROCUREUR DE LA RÉPUBLIQUE DE VOTRE LIEU DE NAISSANCE

si vous êtes né(e) dans un territoire
ou une collectivité territoriale d’Outre-Mer

Remplissez complètement et lisiblement toutes les rubriques
en caractères d’imprimerie

 ÉTAT CIVIL DU DEMANDEUR OU DE L’ENFANT MINEUR POUR LEQUEL LE BULLETIN EST DEMANDÉ

NOM   I____________________________________________________________I

PRÉNOM(S) I____________________________________________________________I

NOM MARITAL OU D’USAGE I______________________________________________I

NÉ(E) LE I__I__I I__I__I I__I__I__I__I

A I______________________________________I ARRONDISSEMENT (PARIS, LYON) I__I__I

N° DÉPARTEMENT I__I__I__I DOM-TOM OU PAYS ÉTRANGER I__________________________I

SEXE I__ Masculin I__ Féminin

Filiation
Nom du père I________________________________I
Prénom du père I_____________________________I

Nom de la mère I________________________________I
Prénom de la mère I_____________________________I

ADRESSE OÙ DOIT ÊTRE EXPÉDIÉ LE BULLETIN

 I_____________________________________________________________________I

N° et Voie I___________________________________________________________I

Code postal I__I__I__I__I__I

Ville I______________________________________________________________I

Pays I______________________________________________________________I

NOMBRE D’EXTRAITS DEMANDÉS I__I Le I__________________________I

Signature du demandeur :

Si vous êtes né(e) à l’étranger, vous devez joindre un justificatif d’identité (photocopie lisible d’une pièce d’identité)

GRATUIT
NE PAS JOINDRE d’enveloppe ou de timbre pour le retour

Seul le bulletin n°3 peut être obtenu et uniquement par la personne qu’il concerne (Articles 774 et suivants du Code de procédure pénale)