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Mesdames et Messieurs les Conseillers
du Tribunal de ..................................
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Timbre fiscal de 15 euro

Lieu et date

Objet : Requête pour l’annulation d’une décision administrative - recours pour excès de pouvoir

P.J. : 
Timbre fiscal de 15 euro
Doubles de ma requête certifiés conformes
(mention à apposer par vous : document certifié conforme, date, lieu et signature)
Copie de la décision dont je demande l’annulation
Copie des recours administratifs effectués auprès de l’administration
 (+ tous les documents que vous jugez nécessaire)

Mesdames et Messieurs les Conseillers,

J’ai l’honneur par la présente requête de demander au tribunal d’annuler pour excès de pouvoir la décision (arrêté,....) en date du ...................... par lequel le ................. (désignation de l’autorité qui a pris la décision : le directeur de l’établissement, le surveillant chef, etc...) a décidé de ....... (exposé des faits).

Cette décision s’avère être illégale.

(Argumentation de la requête : il faut ici argumenter en citant par exemple les lois et traités internationaux violés par cette décision de l’administration, en invoquant l’irresponsabilité de la personne qui a pris la décision, etc.)
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Par ces motifs, je conclus à l’annulation de la décision (de l’arrêté) en date du ............ par lequel le ........................ (désignation de l’autorité qui a pris la décision : le directeur de l’établissement, le surveillant chef, etc.) a décidé de .......... (exposé des faits).

Je vous prie de croire, Mesdames et Messieurs les Conseillers, à l’assurance de ma considération distinguée.

Signature

Voir bulletin n°4