Messieurs les Présidents et Conseillers composant la Chambre d’accusation de la Cour d’appel de Versailles
Audience du 25 novembre 1998 2ème chambre 9h
Aff. A 98 / 01185
X… c/ BARKOUCH Salah, ZAOUIYA Salah
MEMOIRE
Pour : Monsieur Salah ZAOUIYA, père de M. Jawad ZAOUIYA décédé
1, rue Marie Laurencin 78200 MANTES LA JOLIE
Partie civile
Ayant pour Avocat Maître Jean-Jacques DE FELICE
33, rue Lacépéde 75005 Paris
Tel : 01.45.87.29.54
Fax : 01.47.07.33.14
PLAISE A LA COUR
Monsieur Jawad ZAOUIYA incarcéré à Bois d’Arcy le 12 juillet 1996 est décédé le 23 juillet 1996, lors de l’incendie de sa cellule. L’un de ses co-détenus, Hassan BARKOUCH devait également décédé lors de cet incendie.
Après une enquête sommaire, la procédure était classée sans suite par le Ministère Public le 10 décembre 1996.
Le père de Monsieur Jawad ZAOUIYA se constituait partie civile le 10 juin 1997, aux fins d’ouverture d’une information contre X des chefs d’homicides involontaires, entrave à l’arrivée des secours, non assistance à personne en danger, abstention volontaire de combattre un sinistre.
Il est appelant d’une ordonnance de non-lieu en date du 4 juin 1998.
I – SUR LES FAITS
Le 23 juillet 1996, le surveillant GABORIAU, de la Maison d’arrêt de BOIS D’ARCY, est arrivé au niveau de l’unité A2 des jeunes détenus vers 1h20. (D 37)
Vers 1h25, il voit par l’œilleton de la cellule 208, le jeune Hassan BARKOUCH qui, voulant appuyer sa revendication de changement de cellule, mets le feu « au pied du matelas qui se situait dans la partie basse de la porte ».
L’incendie s’est alors très rapidement déclaré et propagé . Le surveillant a tout de suite vu des flammes et de la fumée, qui est vite devenue épaisse.
N’ayant pas les clefs permettant l’ouverture des cellules, ni celles permettant l’accès au matériel de lutte contre l’incendie, le surveillant GABORIAU a alors couru au téléphone pour avisé le gradé de nuit.
En effet, tuyaux et extincteurs sont stockés dans le bureau du surveillant d’étage, bureau fermé à clefs, celle-ci étant entre les mains du gradé de service.
Le gradé, M. CONTARDO s’est alors habillé, a réveillé les surveillants en repos et, soit entre 5 et 10 minutes après l’appel téléphonique, est arrivé devant la cellule 208. Il a alors donné les clefs du matériel incendie au surveillant BRELET et a été chercher un masque de protection.
Selon les termes de M. GABORIAU, l’incendie s’est propagé à une vitesse incroyable, la fumée était intense.
Dès l’ouverture de la porte de la cellule, puis déposés sur la rotonde central en attendant l’arrivée des secours.
A leur arrivée sur place, ces derniers devaient constater le décès des deux jeunes.
La cellule 208 était noire de fumée. Sur le sol, devant l’entrée, étaient entassés deux matelas en mousse en partie carbonisés.
II – SUR LE DEROULEMENT DE L’INSTRUCTION :
L’instruction ne devait comporter qu’un acte unique : l’audition des parties civiles le 2 février 1998.
Cette audition devait en réalité se résumer à une lecture des dépositions des témoins, du rapport de synthèse des constatations effectuées dans la cellule, des conclusions des rapports d’autopsie, du rapport toxicologique et du rapport de M. GERONOMI sur les causes du sinistre.
Plus aucun autre acte d’instruction n’intervenait par la suite, ce qui est pour le moins surprenant, compte tenu de la gravité des conséquences de cet accident et de la nécessité impérieuse de tout mettre en œuvre pour en connaître les causes, tout particulièrement dans un univers carcéral.
De plus, la famille de Jawad ZAOUIYA souhaiterait connaître les raisons de l’incarcératoin de leurs fils et frère. Personne n’a jamais répondu à leurs questions sur ce point, le dossier d’instruction ayant motivé son incarcération n’est pas joint à la présente procédure.
L’article 175 du C.P.P. a été notifié le 2 avril 1998.
Pourtant, de nombreux points sont restés obscurs et de nombreuses questions n’ont pas été élucidées.
III – DE NOMBREUSES QUESTIONS RESTENT SANS REPONSE :
1° - La rapidité du sinistre :
Tous les intervenants, de façon concordante, ont été frappés par la rapidité du sinistre :
Allumé à 1h25 sous les yeux du surveillant GABORIAU, l’incendie s’est propagé extrêmement rapidement.
Comment se fait-il que le feu se soit propagé à une telle vitesse ?
Selon le rapport de M.GERONIMI : « Les résidus calcinés étaient exempts de toute trace d’un quelconque liquide inflammable (…) Hassan BARKOUCH aurait volontairement communiqué le feu avec une flamme nue produite par un briquet ou une allumette à un ensemble de matières combustibles draps, matelas en mousse de polyuréthane. (…) L’expérience que nous avons de feux de literies composées de draps, couvertures et matelas en mousse de polyuréthane, de même nature que celle équipant les cellules de la maison d’arrêt de BOIS D’ARCY, nous permet de dire que dès l’inflammation du drap ou de la couverture, il y a formation de flammes et dégagement de fumées noires qui vont en croissant au fur et à mesure que le temps passe, les événements dégénérant lorsque le matelas en mousse de polyuréthane est concerné ».
Le foyer était composé de 2 matelas, 4 ou 5 couvertures, du rideau de douche en plastique, d’un tabouret en plastique.
Il conviendrait d’élucider les raisons d’un embrasement aussi soudain.
En effet, selon le rapport GERONIMI, « il n’y avait dans le local aucune installation technique susceptible de générer un feu brutal et intense dès son démarrage ».
2° - La toxicité des fumées
Si l’on admet que les secours sont intervenus entre 5 et 10 minutes, après le début de l’incendie (temps déjà très long sachant que le surveillant a assisté au départ du feu), pourquoi et comment sont morts Jawad et Hassan ?
Selon le rapport d’autopsie le décès de Jawad ZAOUIYA résulte de l’asphyxie provoquée par l’inhalation massive des gaz de combustion comme en témoigne la présence de suie au niveau de l’ensemble de voies aériennes. Lors de l’autopsie, un taux de 37% de carboxyhémoglobine (HBCO) a été retrouvé dans son sang. Or, lors de l’analyse toxicologique ce taux s’est révélé être de 58%. Une telle différence entre ces 2 analyses reste inexpliquée, et demeure surprenante.
Hassan BARKOUCH avait lui lors de l’autopsie un taux de 61% de carboxyhémoglobine et 67% lors de l’expertise toxicologique.
Quel est élément qui a pu dégager une telle dose de carboxyhémoglobine ? Les matelas ? Le rideau plastique ? Les couvertures ?
Il en résulte du rapport et des constatations, que ce sont essentiellement les matelas qui ont brûlé puisqu’ils sont à demi calcinés.
Pourquoi en si peu de temps ont-ils dégagé une telle fumée toxique ?
Les matelas doivent répondre à des normes techniques très strictes.
Le dossier comporte une télécopie du Ministère de la justice, section des affaires économiques, en date du 23 juillet 1996 (jour des faits) indiquant : « Ci-joint le cahier des clauses techniques particulières, et le rapport du LNE concernant les matelas livrés au titre du marché 1995 »
Il s’agit tout d’abord d’une description technique de matelas devant répondre aux exigences de la recommandation D1 bis 89 du GPEM/CP BOCRF du 31 juillet 1990 et de la recommandation D1-90 du GPEM/CP (brochure n°5590/199), le classement « A » est vivement souhaité.
D’autre part, un rapport d’essai du Laboratoire Nationale d’Essai (LNE) a été demandé par le ministère de la justice le 4 juillet 1995 sur le comportement au feu des matelas, sommiers tapissiers, oreillers, traversins et couettes.
Les essais ont été effectués sur les matelas référencés « Mousse R-Housse 1 »
Le rapport parle d’une enveloppe de matelas de couleur bleue. Or, selon les photos prises dans la cellule 208, les enveloppes des matelas brûlés étaient de couleur blanche.
De plus, lors des différents essais il est noté l’apparition de fumées blanches, avec un faible temps de persistance des fumées après retrait du brûleur.
Or, tous les témoins des faits ont parlé d’une épaisse fumée noire.
Le rapport GERONIMI indique que « selon les renseignements communiqués par les différentes autorités de l’Administration Pénitentiaire » ce rapport concerne les matelas literies des cellules de Bois d’Arcy. Mais quelles sont les preuves de ces allégations ?
Rien n’indique que les matelas de la cellule 208 étaient bien des matelas référencés « mousse R-Housse 1 ». Rien ne démontre que les matelas de la cellule 208 étaient identiques à ceux du rapport d’essai.
Où sont les factures d’achat, bons de livraison des matelas ? A quelles normes correspondaient-ils ? Quel était le type de matelas de la cellule 208 ?
Il est impossible que des matelas répondant aux normes actuelles de sécurité exigées dans les établissements pénitentiaires émettent de telles fumées toxiques.
Il est impossible que les matelas de la cellule 208 soient les mêmes que ceux du rapport LNE .
Il est anormal que ces matelas aient émis de telles fumées toxiques. La fumée était d’une telle toxicité que les matelas ne pouvaient être conformes aux normes et donc de classe A.
Il est donc nécessaire qu’une expertise sur les débris de matelas de la cellule 208 soit ordonnée afin de déterminer la nature, la composition et la conformité des matelas avec les normes en vigueur, ainsi que la toxicité des fumées émises.
Cette expertise devra être diligentée par un Expert indépendant (M. GERONIMI, qui a fait le rapport sur les circonstances de l’accident, est directeur adjoint du laboratoire de la Préfecture de Police de Paris).
En définitive, il n’y a que deux hypothèses pour expliquer la mort des jeunes hommes :
- Soit les matelas respectaient les normes de sécurité : dans ce cas, pour retrouver de tels taux de carboxyhémoglobine dans le sang des victimes, il faut que les délais de secours aient été plus longs que la procédure ne le laisse apparaître.
- Soit les délais de secours ont été rapides et les décès ont alors pour unique cause une trop grande toxicité des fumées émanant de matelas non conformes aux normes de sécurité.
Ces deux circonstances ont d’ailleurs pu être cumulatives : secours trop long et fumées extrêmement toxiques.
Il est à noter qu’au lendemain des faits l’Observatoire International des Prisons (OIP) avait demandé à l’administration pénitentiaire de « remplacer sans délai les matelas de mousse déjà mis en cause lors de précédents incendies avec dégagements toxiques . »
La question des fumées toxiques est le point essentiel de ce dossier, puisque cette toxicité est la cause des décès. Or aucune recherche n’a été diligentée sur ce point, et par la même, aucune réponse apportée, ni même proposée…
3°) Les clefs :
Le surveillant GABORIAU ne possédait pas les clés des cellules sur lui et a été contraint d’appeler un gradé par téléphone. Celui-ci a dû s’habiller avant d’intervenir. De nombreuses et précieuses minutes ont ainsi été perdues et qui auraient sans doute permis de sauver Monsieur Jawad ZAOUIKA.
Il apparaît au dossier une note du Ministère de la Justice du 2 mars 1987 prescrivant que « en service de nuit, les surveillants ne doivent pas être en possession de la clé du placard contenant les clés de cellules." Or, cette note n’apparaît pas dans son intégralité.
Cette note est ancienne et l’on peut se demander si une autre note ou circulaire plus récente n’avait pas été prise pour traiter du problème de l’emplacement des clefs en service de nuit.
De plus, cette note ne traite que des clefs de cellule et non des clefs permettant l’accès au matériel de lutte contre l’incendie .
Ainsi, la pratique de la Maison d’Arrêt de Bois d’Arcy, concernant tant les clefs de cellule que celles du stockage du matériel de lutte contre l’incendie, était-elle conforme à la réglementation en vigueur ?
De plus, il aurait été souhaitable qu’une chronologie très précise des faits soit établie : il est indispensable de savoir combien de temps le surveillant GABORIAU a-t-il mis pour appeler un gradé et trouver la clé ?
Quel temps a-t-il fallu à compter du début du sinistre pour ouvrir la porte de la cellule ? En combien de temps après l’ouverture de la porte le sinistre a-t-il été circonscrit ? Combien de temps après le début du sinistre M. Jawad ZAOUIYA a-t-il été évacué de la cellule 208 ?
Le départ du feu a eu lieu à 1h25. L’arrivée des renforts de gardiens à 1h30 / 1h35.
A quelle heure a eu lieu l’ouverture de la porte ?
L’incendie a été semble-t-il maîtrisé vers 1h40 / 1h45.
A quelle heure a eu lieu l’arrivée du SAMU à la cellule 208 ?
A quelle heure a eu lieu l’arrivée des pompiers à la cellule 208 ?
Est-il acceptable qu’il faille tant de temps pour ouvrir une porte alors que des hommes sont en péril ?
-Quel était l’emplacement exact du corps de Jawad ?
Certains procès-verbaux le décrivent au sol ; selon d’autres procès-verbaux, il était assis sur le bord du lit appuyé contre la fenêtre. Si tel était le cas lorsqu’il a été évacué de la cellule, il devait être dans le coma mais, à défaut de réanimation immédiate, il est permis de penser que Jawad ZAOUIYA est décédé faute de ventilation et de soins.
4°) Que s’est-il passé après le feu ?
Les jeunes Jawad ZAOUIYA et Hassan ont, semble-t-il, été évacués de leur cellule vers 1h40.
a- Que s’est-t-il passé entre 1h40 et 2h05, heure semble-t-il d’arrivée du SAMU ?
-A-t-on tenté de les réanimer ?
Ont-ils été assistés par un médecin, par les infirmiers de la prison ?
Aucune indication précise n’a été donnée par l’enquête et l’instruction sur les éventuelles tentatives de réanimation en attendant le SAMU et les pompiers.
-A quelle heure exacte sont arrivés le SAMU et les pompiers devant la cellule 208 ?
-Selon le tableau fourni par l’expertise GERONIMI (p9), un taux de 37% de carboxyhémoglobine tel que relevé sur Jawad lors de l’autopsie entraîne céphalées, fatigue, nausées, vomissements, syncope. Pour un jeune homme en pleine santé, il n’est donc pas possible de décéder avec un taux de 37% de carboxyhémoglobine.
Si ce taux est de 58% comme relevé lors de l’expertise toxicologique, il entraîne un coma.
Ainsi, en toute hypothèse, M. Jawad ZAOUIYA était vivant lors de son évacuation de la cellule 208, et ce n’est que faute de soins et faute d’une arrivée rapide des premiers secours, qu’il est décédé.
b-Selon le rapport du Lieutenant SABINE du corps des sapeurs pompiers de Saint Quentin en Yvelines en date du 24 juillet 1996, soit le lendemain des faits, il apparaît que les pompiers ont été contactés à 1h39.
Le FPT BOIS D’ARCY arrive à 1h48 sur les lieux et s’engage seul dans l’enceinte. A 1h50 : « Prise de contact avec les gardiens (…). D’après leurs dires le feu serait peut être éteint. Ils semblent ne pas savoir ce qui se passe ». (…)
A 1h53 : « Il est demandé au FPT BOIS D’ARCY de sortir de l’enceinte » étant l’objet de jet de cannettes.
Ce n’est qu’à 2h06 : « OFF 3 il y aurait peut être 3 victimes – poursuivons la reconnaissance. »
Le rapport constate que « le FPT BOIS D’ARCY engagé sans personnel de la Maison d’Arrêt s’est égaré dans l’enceinte. Le SAMU (a été) avisé par la Maison d’Arrêt. (il y a eu un) délai trop long pour rentrer dans l’enceinte » et fait des propositions : « Revoir les modalités d’engagement avec les responsables de la Maison d’Arrêt. Rappeler les consignes de sécurité au personnel pour ce type d’établissement. »
L’unité de sapeurs pompiers s’est donc égarée dans l’enceinte de la prison et a ainsi perdu de nombreuses minutes pour franchir les différents sas , n’étant accompagnée d’aucun surveillant.
Est-il acceptable que les pompiers arrivent à de telles conclusions ? N’y a-t-il donc pas eu faute dans la procédure de secours ?
Il est donc nécessaire que les pompiers et les premiers secours arrivés sur les lieux soient auditionnés afin de comprendre ce qui s’est passé lors de leur arrivée.
Or, aucune indication précise n’a été donnée ni par l’enquête ni par l’instruction.
Pourquoi l’instruction n’a t-elle pas permis d’élucider ces questions fondamentales ?
Il est donc indispensable qu’un complément d’information soit ordonné pour que la famille de la victime connaisse exactement la vérité.
PAR CES MOTIFS
Infirmer l’ordonnance entreprise.
Ordonner un complément d’information (expertise des matelas, auditions des pompiers et du SAMU, des surveillants, du détenu survivant …) et toute mesure que la Cour estimerait utile d’ordonner.
Paris, le 24 novembre 1998