Huit ans après la loi qui a permis à l’hôpital d’entrer dans les prisons, l’égalité des soins entre détenus et citoyens libres n’est pas encore garantie, malgré de nets progrès. Qu’en est-il alors des personnes incarcérées touchées par le VIH, dont la prévalence est trois fois supérieure derrière les barreaux ?
« Assurer aux détenus une qualité et une continuité de soins équivalentes à celles offertes à l’ensemble de la population », telle était la vocation de la loi du 18 janvier 1994, qui a retiré à l’administration pénitentiaire (AP) l’organisation des soins en milieu carcéral pour la confier au service public hospitalier, par le biais d’unités de consultation et de soins ambulatoires (UCSA) dans les prisons. Si cette réforme a permis d’améliorer considérablement la prise en charge médicale des détenus, force est de constater que l’égalité de l’accès aux soins dedans et dehors est encore loin d’être atteinte. La mise en application de la loi reste, en effet, fort difficile dans un univers où la dimension sécuritaire prime toujours sur la logique sanitaire. L’impossibilité de préserver le secret médical en prison constitue un grand frein à la loi de 1994 [1]. « Certains détenus refusent tout dépistage ou toute mise sous antirétroviraux de peur d’être stigmatisés, et rejetés par tous », explique François Bès, de l’Observatoire international des prisons (OIP). De nombreux faits concourent à rompre la confidentialité, telle la distribution régulière et massive de médicaments en cellule ou leur prise en présence de codétenus. Les intervenants des CISIH [2] sont aussi vite repérés, tout comme les détenus appelés pour ces consultations VIH sont aussi vite repérés, tout comme les détenus appelés pour ces consultations VIH. Quant aux volontaires d’Aides qui se rendent aux parloirs, ils se voient parfois remettre un badge différent de celui des visiteurs de prison et sont ainsi clairement identifiés par les surveillants ! L’information circule alors à la vitesse d’une traînée de poudre. « La prison est un monde clos et paranoïaque. Tout le monde passe son temps à parler sur l’autre, à imaginer des choses pour l’autre. Tout se sait. », explique Milko Paris, de Ban Public [3]. Autre responsable : la promiscuité. Comment dissimuler les effets secondaires des traitements, tels les vomissements et diarrhées, lorsque l’on partage une cellule avec des toilettes sans séparation ? Comment alors empêcher le rejet des autres ? Et comment supporter une telle humiliation ? Sont ainsi pointées les conditions de vie en détention, tant matérielles que psychologiques, qui, si elles sont odieuses pour l’ensemble des détenus, nuisent particulièrement à la santé des personnes atteintes par le VIH. « Le stress, l’angoisse, l’enfermement, accélèrent tous les processus de la maladie et mettent ces détenus en danger », affirme François Bès.
Un milieu pathogène.
Vitale pour les personnes immunodéprimées, l’hygiène pose problème. Locaux insalubres, cellules froides et humides, salpêtre et mousses dans les douches collectives...font le quotidien de maints détenus. En témoigne, notamment, le Dr Dominique Faucher, rattachée à l’UCSA du centre pénitentiaire de Fresnes, dans un mémoire sur l’éthique médicale en milieu carcéral, portant sur le quartier d’isolement : « En hiver, les murs ruissellent d’humidité, l’eau imprègne la literie. [...] Déchets et rats crevés dégagent une odeur pestilentielle, surtout en été. En hiver, la température des cellules descend en dessous de dix degrés. » Pourtant, écrit-elle plus loin : « Plusieurs hommes atteints d’une infection à VIH ont été isolés. L’un d’eux sortait de l’hôpital pénitentiaire. » Par ailleurs, les produits de première nécessité pour l’entretien des cellules ne sont pas toujours fournis. Du côté de l’hygiène corporelle, même désastre. Alors que le code de procédure pénale prévoit trois douches hebdomadaires, ce rythme, déjà pitoyable, est rarement respecté. Résultat : les personnes séropositives souffrant de problèmes de peau doivent se faire prescrire des douches médicales. « Mais même ainsi, témoigne François Bès, cela n’est pas toujours effectif, faute de personnels, ce qui génère d’ailleurs des conflits. » Autre problème : la nourriture. « Les gens atteints de maladies aussi graves et chroniques que le VIH doivent bénéficier d’une alimentation calorique, équilibrée et de qualité, rappelle le Dr Olivier Zak-Dit-Zbar, médecin du CISIH de l’hôpital Cochin (Paris), qui a exercé sept ans à la Santé. Dans le cas contraire, l’observance est parfois difficile à obtenir. » Difficile, en effet, de manger quand on est nauséeux, que la nourriture est peu stimulante et qu’elle arrive froide. Reste alors à cantiner pour améliorer l’ordinaire, s’acheter les vitamines nécessaires, voire l’eau minérale prescrite mais non fournie. Encore faut-il avoir de l’argent et donc souvent travailler, la plupart des allocations disparaissant avec l’incarcération ou peu après. « En prison, il faut de l’argent pour vivre, assure François Bès. Or, on ne peut pas travailler et avoir un suivi médical lourd. Si un détenu a des consultations régulières, des soins à heures fixes, il s’absentera de l’atelier et finira par perdre son emploi. Sans compter la fatigue liée à la lourdeur des traitements. Certains vont donc privilégier leur travail, au détriment du soin. » D’autant qu’en l’absence de contrat, la question du « licenciement » est vite réglée.
Santé contre sécurité.
Si l’accès aux consultations dans les UCSA s’effectue en principe sans trop de problèmes, celui à une consultation spécialisée dans un hôpital reste bien plus délicat. Faute d’escorte, les consultations sont souvent annulées au dernier moment, nuisant à la qualité de la prise en charge médicale. Les préjugés des médecins par rapport à la population pénale n’arrangent rien. « Tant que la plupart seront dans le jugement, leurs pratiques ne seront pas aussi professionnelles qu’on le voudrait », déplore Milko Paris. A l’hôpital, la fréquence des consultations retardées fait aussi que de nombreux détenus repartent sans avoir rencontré de spécialiste, l’escorte devant être libérée. Une visite peut ainsi être reportée de plusieurs mois. « Quand un détenu arrive escorté par deux surveillants, menottes aux poignets, l’hôpital devrait être en mesure de ne pas le faire attendre trois heures, souligne le Dr Zak-Dit-Zbar. Néanmoins, nombreux sont aussi les détenus qui refusent au dernier moment d’aller en consultation ou d’être hospitalisés. » Un refus expliqué en partie par les conditions indignes dans lesquelles ont lieu les déplacements (menottes ou entraves, trajet debout en fourgon cellulaire...) et par les soins dispensés parfois dans le plus total mépris du secret médical. « Beaucoup de personnels de santé tolèrent la présence de l’escorte dans la salle de consultation. On a vu des examens proctologiques ainsi réalisés », s’insurge François Bès. Même gravement malades et en fauteuil roulant, des patients sont attachés à leur lit. D’autres se voient anormalement interdire toute visite. « Les médecins et les directeurs d’hôpitaux se plaignent aussi des pressions de l’AP, de la préfecture, qui les appellent 10 à 15 fois par jour. Tout est fait pour que les détenus quittent au plus vite l’hôpital, au détriment de leur santé, en rendant la vie impossible à tous. » La question des extractions freine également l’accès aux essais thérapeutiques. Si toutes les molécules antirétrovirales (AMM [4] et ATU [5]) sont disponibles en prison, pour les personnes en échappement, il est impossible de bénéficier des essais, du fait des contraintes qu’ils imposent (contrôles fréquents, prises de sang à date fixe...). De même, la mise en place de traitements préventifs en cas de risque de contamination au VIH peine à être effective. Au cœur de la problématique : la nécessité, en urgence, surtout en maison d’arrêt, de passer par un intermédiaire, en l’occurrence un sur-veillant, pour accéder à un médecin. « Le détenu va alors devoir plus ou moins raconter ce qui se passe, explique François Bès, et donc éventuellement dire qu’il vient d’avoir une relation sexuelle ou d’échanger une seringue, ce qui n’a rien de facile. » L’accès aux soins en urgence n’est d’ailleurs jamais évident, notamment la nuit. Il faut alerter les surveillants, qui vont estimer le degré d’urgence, puis contacter le gradé qui a les clés ainsi que le SAMU ou SOS médecins. Ceux-ci devront ensuite franchir toutes les barrières, ce qui rallonge les délais d’intervention. Mais nombreux sont aussi les détenus qui appellent et ne voient jamais venir personne... L’affrontement permanent des logiques sécuritaire et sanitaire a une autre lourde conséquence : la rupture des traitements lors des transferts vers une autre prison, puisque leur organisation est tenue secrète. On connaît pourtant les risques de résistance du VIH aux antirétroviraux en cas d’interruption ! La gestion de la dépendance diffère enfin dedans et dehors. En effet, en prison, rien n’est prévu pour les personnes qui, du fait de la dégradation de leur état de santé, peinent à se déplacer ou nécessitent la présence d’une aide-soignante ou d’une aide à domicile.
Des sorties non préparées.
La prise en charge médicale en prison n’a de sens que si elle s’inscrit dans la continuité. Les libérations ont pourtant généralement lieu sans préparation. Les personnels de l’UCSA et les travailleurs sociaux des services pénitentiaires d’insertion et de probation (SPIP) sont, en effet, rarement informés de la date de sortie, et le relais avec l’extérieur n’est pas ou peu assuré. Pourtant, la plupart des détenus séropositifs connaissent des situations socio-économiques de grande précarité. Aussi, si certains ont pu bénéficier de soins en prison dont ils ne profitaient pas avant, ils se retrouvent à leur sortie aussi démunis qu’à leur arrivée, et leur priorité n’est alors pas la santé. Au manque d’articulation entre les structures médicales et les SPIP, en panne de moyens, s’ajoute celui, criant, de solutions, notamment d’hébergement. De même, la reprise des droits sociaux ne peut-elle pas quasi s’établir qu’une fois les personnes libérées ? Malgré la gravité de leur état, peu compatible avec la détention, les malades du sida - mais pas seulement - ont du mal à obtenir une mise en liberté ou un aménagement de leur peine (libération conditionnelle, semi-liberté...) pour raison médicale. Quant aux grâces, qui ne concernent que les condamnés, elles sont accordées au compte-gouttes. Une réalité soulignée par la commission d’enquête du Sénat en 2000 : « Les prisons françaises tendent à devenir des mouroirs, seule la grâce médicale permet la libération de détenus en fin de vie. Or, ces grâces médicales ne sont accordées que parcimonieusement et après de longs délais. » C’est ainsi qu’une femme est morte du sida à Fleury-Mérogis sans pouvoir bénéficier d’une grâce pour retourner en Afrique, mourir auprès des siens. Ou que l’OIP doit se battre pour un détenu séropositif, semi-paralysé, incapable de se déplacer seul et faisant la navette entre la prison et l’hôpital pour plusieurs pathologies. La grâce lui a été refusée malgré des certificats médicaux attestant l’incompatibilité de son état avec la détention. Cependant, depuis le 4 mars 2002, date d’entrée en vigueur de la loi sur les droits des malades, une suspension de peine est possible « quelle que soit la nature de la peine ou la durée restant à subir, pour les condamnés dont il est établi qu’ils sont atteints d’une pathologie engageant le pronostic vital ou que leur état de santé est durablement incompatible avec le maintien en détention ». Restera néanmoins à savoir comment elle sera appliquée. « Cela devrait régler la situation des gens en fin de vie, analyse François Bès. Mais la prison étant très destructrice, s’ils sortent, certains malades du sida, bien pris en charge, iront nettement mieux. Leur demandera-t-on alors de retourner en prison ? » Enfin, quelle attitude aura un juge ayant déjà refusé une libération conditionnelle à un détenu lorsque celui-ci lui fera la demande d’une suspension de peine ?
Florence Raynal