PREMIÈRE PARTIE : RAPPEL DU PROTOCOLE

1. LE CONTEXTE

La population des usagers de drogues (UD) est extrêmement hétérogène. Bien que les recherches sur la typologie des UD n’aient pas abouti, il est généralement reconnu que les effets liés aux produits et à leurs modalités d’utilisation d’une part, et les caractéristiques sociodémographiques d’autre part caractérisent différents groupes d’usagers. En outre, il existe de fortes interactions entre les produits utilisés et les caractéristiques sociodémographiques ; certains produits peuvent concerner plus spécifiquement certains groupes de populations (âge, sexe, niveaux d’éducation et socioprofessionnel, zones géographiques, hébergement...), mais peuvent également induire une modification de ces caractéristiques. L’usage d’héroïne conduit de nombreux usagers à modifier leurs habitudes de vie, leurs rapports à la société et leur situation vis-à-vis d’elle. Il semble que l’usage de l’héroïne soit de plus en plus associé, au départ, à des situations de précarité sociale et/ou psychologique et qu’il renforce la précarité sociale et sanitaire. En revanche, d’autres substances comme l’ecstasy semblent plutôt concerner aujourd’hui des groupes de populations moins marginalisés mais pourraient avoir des conséquences futures sur le plan sanitaire et social. Du fait du caractère illicite de l’usage de ces produits et de l’effet indirectement marginalisant de ces produits, l’incarcération constitue pour une majorité d’UD, en particulier les UD par voie intraveineuse (UDVI), un événement de vie très fréquent. Dans la mesure où le nombre d’usagers par type de produit est estimé avec une importante marge d’incertitude, il est difficile de rapporter le nombre d’interpellations ou d’incarcérations à un dénominateur fiable. On estime de manière relativement grossière qu’environ 40 à 50 % des UDVI auraient vécu au moins un épisode d’incarcération au cours de leur vie [1], [2]. Les études que nous avons menées auprès d’UDVI incarcérés à un temps donné montrent que 60 % ont déjà été incarcérés [3].
Si l’emprisonnement peut constituer une certaine « opportunité » pour permettre, chez certains UD en situation d’exclusion, une prise en charge médicale (dépistage, vaccination, programme de prévention, prise de contact avec un psychiatre ou un intervenant en toxicomanie) et sociale (inscription à la Sécurité Sociale, prise de contact avec une assistante sociale), à l’inverse, il peut aussi contribuer à rendre les UD plus vulnérables aussi bien au niveau social que sanitaire. Nous avons pu montrer par exemple que l’incarcération était, pour près d’un tiers des UDVI actifs, une période durant laquelle les risques de contamination liés aux injections, aux tatouages, aux rapports sexuels persistaient, et très probablement s’aggravaient du fait du niveau insuffisant de la politique de réduction des risques [4]. Il a également été établi que l’injonction thérapeutique mise en place en 1970 restait sans effet sur le problème de l’usage de drogue, d’une part à cause de son faible taux d’effectivité mais également à cause de la faible efficacité de la prise en charge elle-même [5].

D’autres travaux témoignent de l’ampleur du problème de santé publique qu’est la toxicomanie en milieu carcéral. Le Haut Comité de Santé Publique évalue entre 15 % et 20 % la proportion de détenus concernés par la toxicomanie, soit entre 7 900 et 10 500 personnes [6]. En 1993, le Casier Judiciaire National a évalué à 12 461 le nombre annuel de condamnations sanctionnant au moins une infraction pour usage de stupéfiants, dont un tiers pour usage seul [7]. La proportion d’usagers de drogues incarcérés varie en fait beaucoup selon les régions et en fonction de la définition de l’abus de drogue (injection ou non, nature du produit). À l’entrée en milieu carcéral, les toxicomanes peuvent soit être signalés par les services médicaux, soit se signaler directement auprès des antennes toxicomanies à l’intérieur d’un établissement pénitentiaire. Le dispositif de surveillance mis en place par l’INSERM-U302 dans les services médico-psychologiques régionaux et les antennes toxicomanies permet de suivre régulièrement l’évolution du profil des toxicomanes vus par ces services [8]. Ce dispositif a montré que la population d’UDVI tendait au vieillissement, était caractérisée par des récidives de plus en plus nombreuses et par une forte proportion de migrants et de sans domicile fixe ; au total, cette population d’UDVI tendait à une plus grande précarité. Malgré son intérêt et la qualité du travail de terrain et d’analyse, ce dispositif présente deux lacunes. D’une part, il ne peut prétendre à une exhaustivité des données puisqu’il ne prend en compte que les toxicomanes signalés. Environ 16 % des toxicomanes (dont 80 % par voie intraveineuse) ont été signalés en 1992 au centre pénitentiaire de Marseille, alors que d’autres enquêtes réalisées sur le même site ont observé des taux plus élevés (20 % en ne comprenant que les usagers de drogue IV) [9] ; le centre de dépistage anonyme et gratuit intervenant dans le même site observe lui aussi des valeurs de 20 % uniquement pour les UDVI. D’autre part, on peut supposer que seuls sont signalés ou se sont signalés auprès des antennes toxicomanies les détenus présentant des problèmes de dépendance plus graves. Il existe donc une incertitude et une possible sous-estimation du
nombre d’usagers de drogue entrant en prison.
C’est dans ce contexte que s’intègrent les Unités Pour Sortants dont la première expérience remonte à mars 1992, à la prison de Fresnes (QIS) [10]. À cette date, dix détenus venaient chaque mois participer à un stage durant les quatre semaines précédant leur libération [11]. Depuis, l’expérience a été étendue à sept autres établissements pénitentiaires (Lille, Lyon, Marseille, Metz, Strasbourg, Nice, MA pour femmes de Fresnes). L’UPS s’adresserait en priorité aux sortants les plus démunis et les plus en difficulté sur le plan physique et psychique. L’objectif principal, tel qu’il est énoncé dans le cahier des charges, est un traitement social de la toxicomanie décliné en deux phases : une préparation collective préalable à la sortie et un accompagnement après la sortie. La mise en place de ces unités peut, en fait, poursuivre plusieurs objectifs concrets que l’évaluation devra tenter d’analyser (i.e. sevrage, réinsertion sociale, réduction de la morbidité psychique et/ou somatique...).
La littérature internationale concernant les problèmes sociaux et médicaux rencontrés à la sortie de prison est peu fournie ; celle concernant l’évaluation de programmes de préparation à la sortie l’est encore moins, notamment parce que ce type de programme est peu développé, à notre connaissance, dans d’autres pays [12], [13].
En France, une étude mentionnée dans le dossier des Rencontres Nationales sur l’abus de drogues et de la toxicomanie qui ont eu lieu en décembre 1997, rapporte que la préparation à la sortie de prison reste très insuffisante pour les toxicomanes comme pour les autres détenus, notamment du fait du trop faible nombre de travailleurs sociaux (95,5 % des détenus libérés des établissements de la région parisienne le seraient sans suivi éducatif).
Les auteurs soulignent également que cette préparation est d’autant plus difficile que les toxicomanes sont souvent condamnés, selon la procédure de comparution immédiate, à des périodes fréquentes mais courtes (29 % pour moins d’un mois, 59 % pour moins de trois mois) [14].
Il a été rapporté que les détenus sortant avec une mesure de contrôle socio-éducatif avant la fin de leur peine récidiveraient moins que ceux sortant en fin de peine [15].
Nous avons pu identifier quelques travaux étrangers, notamment nord-américains, tendant à montrer que les taux de récidive seraient plus faibles chez les personnes ayant participé, avant leur libération, à un stage de « thérapie de groupe » [16]. Une étude d’intervention randomisée, réalisée chez des UDVI de sexe féminin, a montré que la prise de risque d’infection à VIH était moins fréquente chez celles ayant bénéficié d’interventions répétées, comportant des techniques ayant pour objectif l’élaboration de compétences et le support social [17], [18]. D’autres travaux se sont intéressés à la morbidité durant la période suivant la libération et ont mentionné un taux élevé de mortalité (hors Sida) chez les UDVI [19], notamment par overdose [20].
L’évaluation que nous proposons de réaliser repose, d’une part, sur les principes décrits dans le guide d’évaluation des actions de prévention des toxicomanies et d’autre part sur l’expérience de l’ORS PACA, elle même basée sur les travaux menés au sein de l’unité 379 de l’INSERM et du Réseau européen de prévention des infections à VIH et des hépatites virales en milieu carcéral.

2. LE PROJET D’ÉVALUATION PROPOSÉ

Ce projet entend répondre aux deux questions principales posées par le commanditaire : Le fonctionnement du dispositif des UPS.
Celui-ci répond-t-il aux objectifs affichés par les initiateurs du projet et quels sont les obstacles rencontrés par les acteurs au cours de ce programme ? Quel est le niveau d’intégration des UPS au milieu pénitentiaire ? Ici, sont également posés les aspects plus qualitatifs du projet : quelles sont les améliorations à apporter pour mieux parvenir aux objectifs ciblés et, éventuellement, généraliser ce dispositif.
L’influence des UPS sur l’état sanitaire et social des toxicomanes, c’est-à-dire l’efficacité du dispositif. Ce questionnement aura pour but de valider les hypothèses élaborées par les acteurs et soutenues par les décideurs. La réponse à ce questionnement permettra de réorienter ou conforter ces hypothèses et les objectifs du programme. En outre, cet objectif de l’évaluation permettra de mieux déterminer les indicateurs pertinents pour la suite du déroulement du programme.
Ce projet d’évaluation est articulé autour de trois volets : l’évaluation de la planification du programme, l’évaluation des procédures et l’évaluation des résultats. Toutes ces phases font appel aux méthodologies qualitatives et quantitatives suivantes :

Évaluation de la planification du programme :
implantation des UPS
Évaluer le fonctionnement des Unités Pour Sortants nécessite, au préalable, de s’interroger non seulement sur les projets d’origine au regard du fonctionnement actuel de ces unités mais aussi, de rechercher les différents événements qui ont présidé à la mise en place de ces nouvelles structures dans les sites concernés.
Il est effectivement important :
D’identifier dans l’histoire particulière aux huit expériences les conditions qui ont favorisé leur réalisation,
De rendre compte des difficultés rencontrées par les équipes lors de l’élaboration des projets locaux,
Et enfin, d’apprécier la manière dont se sont organisées les relations avec les partenaires en milieu pénitentiaire ou extérieur.
Par conséquent, l’extension à sept autres établissements de l’expérience pilote conduite en 1992 dans la maison d’arrêt pour hommes de Fresnes soulève une série de questions qui se rapportent aux conditions spécifiques d’implantation du projet UPS dans chacun des centres pénitentiaires concernés.
Ces questions ont trait :
Au choix des sites,
Pourquoi ces établissements se sont-ils engagés dans ce type de projet ? Quels ont été les critères objectifs utilisés pour le choix des sites (situation épidémiologique, prévalence des toxicomanies, histoire de l’établissement, existence d’un SMPR...) ?
Aux objectifs et aux contenus du projet,
Quelles priorités ont été avancées par le projet initial (éducation, insertion professionnelle, intégration familiale, prévention/santé...) ? Quel était le premier cahier des charges ? Comment se justifie le choix du contenu ?
Aux promoteurs et à la place accordée aux intervenants en toxicomanie en milieu pénitentiaire au sein des projets,
Quels en ont été les promoteurs (intervenants en toxicomanie, travailleurs sociaux, personnel médical...) ?
Quelle était la nature de leurs motivations ? Quels partenariats ont été engagés et pourquoi ? Quel rôle ont joué les antennes-toxicomanie ?
Aux réactions des différents professionnels intervenant en milieu pénitentiaire
Quelles étaient les attentes formulées par les promoteurs locaux de ces unités ? Quelles ont été les procédures de consultation, d’implication ou de présentation du projet aux personnels pénitentiaires ? Quelles étaient les attentes, les craintes et les jugements des personnels pénitentiaires sur le projet de création d’une UPS ?
Pour pouvoir apprécier de manière la plus large possible tous les éléments relatifs à la construction des projets « UPS », notre démarche sera essentiellement qualitative. Elle fera appel en premier lieu à une synthèse de tous les documents disponibles concernant l’extension de l’expérience pilote de Frênes à 7 autres sites (rapports, projets, comptes-rendus de réunions...) ; puis, dans un second temps, une série d’entretiens conduits avec les huit responsables actuels des UPS portant sur l’histoire de ces projets.
Ces entretiens semi-directifs permettront de compléter et de commenter l’exploitation faite des documents produits à ce sujet. Ils permettront aussi de restituer l’histoire particulière de chaque projet. Ainsi, à l’aide d’un guide d’entretien élaboré sous forme d’une grille thématique, seront tour à tour abordés les axes d’évaluation évoqués précédemment :
Le choix des sites, les objectifs et les contenus des projets initiaux,
La nature des promoteurs et l’histoire des partenariats constituées autour des projets,
L’attitude des différents professionnels des établissements pénitentiaires à l’encontre de ce type de réalisation.
Évaluation des procédures : fonctionnement actuel des UPS
Il s’agit ici de décrire les actions concrètement mises en place au sein des UPS, de caractériser les détenus toxicomanes concernés par les UPS et d’apprécier, à partir des éléments obtenus, si les huit UPS sont aujourd’hui en adéquation avec les objectifs préalablement fixés.
Décrire les actions entreprises
Dans un premier temps, l’étude des rapports d’activité des UPS nous permettra de recenser les actions conduites et les programmes développés par chacune d’entre-elles depuis leur création. Le but de cette démarche est, en fait, de cerner de la façon la plus fine et précise possible dans les différentes UPS les points suivants :
Le fonctionnement et le contenu des programmes,
Comment fonctionnent au quotidien les UPS ? Quelles stratégies et méthodes ont été mises en place ? Quels sont les différents contenus des programmes ?
Les locaux,
Quelles sont les structures dont disposent les UPS ? Où se trouvent-elles ?
Les moyens humains,
Combien de personnes interviennent dans les UPS ? Quels sont leurs compétences et rôles respectifs ?
Les moyens financiers,
Quel est le budget des UPS ? Quels sont les montants dépensés pour chaque poste ? Existe-t-il une adéquation entre le budget initial et les dépenses effectives ?
Le suivi ultérieur et le travail en réseau,
Existe-t-il un suivi ultérieur des UD passés par les UPS ainsi qu’un travail en réseau avec d’autres structures ou institutions ? Le cas échéant, quelles en sont les modalités ?
Caractériser les détenus toxicomanes passant par les UPS
Évaluer le fonctionnement des UPS, c’est aussi connaître la population couverte par ces structures. Ainsi, par le biais d’une enquête transversale multi-sites auprès des toxicomanes sortants passés ou non par les UPS et de l’analyse du rapport d’évaluation de l’activité des UPS, nous tenterons de répondre aux questions suivantes :
Quelle est la proportion de toxicomanes sortants qui passent par les UPS ?
Quelles sont leurs caractéristiques sociodémographiques (sexe, âge, nature et niveau des revenus, logement, couverture sociale, statut sérologique,...) ainsi que les pratiques concernant leur toxicomanie (ancienneté, fréquence, produits consommés, pratiques à risque,...) ?
Quels sont les critères de choix des toxicomanes sortants pour participer aux sessions proposées par les UPS ?
Quel est le taux de refus des UPS ainsi que celui des toxicomanes sortants ?
Adéquation du fonctionnement aux objectifs initiaux des UPS
À partir des éléments obtenus précédemment, il sera possible d’apprécier dans quelle mesure le fonctionnement actuel des UPS répond aux objectifs initiaux du projet, en particulier de constater s’il y a effectivité de la capture du groupe cible, autrement dit si la population ciblée au départ a été atteinte efficacement. Ceci revient à évaluer :
La qualité de l’action
Quel est le degré de conformité et de fidélité des actions mises en oeuvre ?
Quelles ont été les modifications entreprises ? Étaient-elles imprévues ou intentionnelles ?
Si ces modifications étaient intentionnelles, pourquoi et dans quel but ces changements sont intervenus ?
(inadaptation des objectifs planifiés au fonctionnement des UPS, adaptation aux situations locales...) ? Ont-ils amélioré le fonctionnement des UPS au regard de leurs objectifs ?
L’effectivité de la capture du groupe cible
Dans quelle mesure les actions réalisées ont permis d’atteindre le groupe cible ?
Évaluation des résultats : impact des UPS
La phase précédente aura permis de déterminer l’adéquation entre les objectifs et la réalisation des procédures ; en particulier, elle aura pu estimer le taux d’effectivité de l’action. L’objectif de ce volet sera d’évaluer
l’efficacité de l’action par rapport aux objectifs souhaités ou souhaitables, c’est-à-dire rendre compte de l’impact des UPS à plusieurs niveaux, celui très concret de la santé et de l’insertion sociale des détenus mais aussi, à un niveau beaucoup moins visible et immédiat, celui des représentations et des opinions des professionnels en milieu pénitentiaire à l’égard de ce type d’expérience et plus largement des politiques en direction des toxicomanes ou de la population toxicomane. Des résultats de diverses natures peuvent être attendus au niveau des différents acteurs concernés : toxicomanes, autres détenus, personnel de l’administration pénitentiaire (encadrement et surveillance), intervenants en toxicomanie et corps médical. Là encore, dans ce travail peuvent se conjuguer démarche qualitative et traitement quantitatif.
Les résultats qui devront être pris en considération par l’évaluation ne pourront être précisément définis qu’après avoir initié les deux premières phases de l’évaluation. En effet, les résultats espérés sont fortement déterminés par les objectifs et les modalités d’intervention choisis. En outre, une des difficultés de cette évaluation est que nous ne savons pas, a priori, si les actions mises en oeuvre dans les huit UPS sont de même nature ou si elles différent entre elles. Dans cette proposition, nous avons anticipé quelques-uns des résultats attendus, en plus de ceux définis dans les objectifs du cahier des charges des UPS rattachées aux Services Médico-Psychologiques Régionaux. Nous les aborderons successivement par le biais des différentes populations : les détenus, les intervenants initiateurs et les intervenants directs dans le fonctionnement des UPS, les autres intervenants.
Dans ce cadre précis, notre démarche s’articule en trois temps. Les résultats vont être tout d’abord évalués par une approche qualitative basée sur des entretiens semi-directifs. Nous proposons ensuite de mettre en place une enquête transversale et prospective de nature quantitative par auto questionnaire. Enfin, concernant deux indicateurs (réincarcération et mortalité) nous proposons de réaliser une étude rétrospective de type exposés/nonexposés
Entretiens auprès des professionnels exerçant en milieu pénitentiaire.
Des entretiens individuels ou de groupe seront réalisés auprès d’un groupe de professionnels volontaires, personnel socio-éducatif, personnel de surveillance, personnel médical, personnel administratif pénitentiaire et hospitalier, ainsi que des intervenants extérieurs impliqués dans le programme. Seront abordées, lors de ces entretiens, leurs attentes et leurs perspectives vis-à-vis des UPS au regard de leur expérience, mais aussi, leur opinion concernant l’impact du dispositif des UPS sur le fonctionnement des services sanitaires, sociaux et administratifs. En effet, nous pouvons émettre l’hypothèse, qu’en plus des résultats attendus sur les détenus toxicomanes, d’autres effets sont possibles sur le fonctionnement des différents services, par le biais des interactions - positives ou négatives - entre ces services.
Enquête d’opinion en direction des détenus
Cette enquête concerne deux groupes de détenus sortants :
Les détenus toxicomanes recrutés par les UPS pour un stage de préparation à la sortie.
Les détenus libérables au cours de la même période mais qui ne transitent pas par les UPS, soit parce qu’ils n’ont pas été invités ou informés, soit parce qu’ils ont refusé d’y participer.
Tous les détenus libérables au moment des stages UPS seront interrogés au moyen d’un auto questionnaire, au cours de leur incarcération (au début du stage UPS), à la fin de la période de stage de préparation à la sortie (uniquement pour les détenus transitant par les UPS). Tous ces détenus se verront également proposer d’être contactés à nouveau, respectivement un mois et six mois après leur libération, pour répondre de nouveau à un questionnaire téléphonique ou en face à face. Les modalités de prise de contact à l’extérieur seront établies avec les détenus. Avec leur accord, nous prendrons contact avec les structures relais prévues à l’extérieur pour noter l’existence ou pas d’une prise de contact.
Un recueil large sur l’ensemble des détenus libérables permettra de constituer un groupe contrôle comprenant l’ensemble des détenus. Pour obtenir un groupe contrôle le plus représentatif possible mais aussi pour ne pas stigmatiser les détenus libérés, il est nécessaire de conserver le caractère systématique du recueil. Chaque détenu libéré doit se voir proposer le questionnaire.
De plus, l’extension du questionnaire à l’ensemble des détenus libérables permettra, si nécessaire, de connaître l’opinion des détenus non concernés à l’égard des programmes spécifiques de réinsertion des toxicomanes : les attitudes des détenus non toxicomanes pouvant parfois générer des tensions autour d’un projet.
Les questionnaires devront porter sur la période avant-pendant-après l’incarcération. En effet, il est possible que les critères de recrutement des UPS rendent les groupes peu comparables. Il est donc nécessaire de prévoir au cours de la phase d’analyse des données que le sujet soit son propre témoin (comparaison de caractéristiques avant-après l’incarcération) et d’ajuster, grâce à des modèles d’analyse multivariée (régression logistique), les éventuels facteurs de confusion.