M....(Nom et prénom)
N° écrou ....
CP de...
... (adresse complète)

 ..., le...(lieu et date)

Lettre Recommandée avec Accusé de réception (LRAR)

Monsieur le Président du 
  Tribunal Administratif de...
 ... (adresse complète)

Objet : Recours en référé et de pleine juridiction

Monsieur le Président,

J’ai l’honneur de vous prier de trouver, ci-joint, les deux recours de pleine juridiction et en référé accompagnés de leurs annexes dont je saisi régulièrement votre Tribunal et que j’introduis à l’encontre du chef de l’établissement du centre pénitentiaire de... des chefs d’excès de pouvoir.

En l’attente,

Je vous prie d’agréer, Monsieur le Président, l’expression de mes salutations distinguées.

x...(signature)

Pièces jointes : .....