3 - ETAT DES LIEUX
3-1 : LES TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION EN FRANCE : HISTORIQUE ET CADRE ACTUEL DE PRESCRIPTION

Les premières manifestations d’intérêt pour les traitements de substitution en France datent du début des années 1970. Et elles concernent alors la méthadone. Si ce médicament analgésique narcotique à longue durée d’action a été synthétisé dans les années 30, son utilité a été démontrée dans le traitement des dépendances aux opiacés au début des années 1960 aux Etats-Unis. Devant les résultats apparemment positifs des essais développés aux Etats-Unis et dans d’autres pays européens, en 1973 un cadre expérimental d’utilisation de la méthadone est conçu et proposé par l’INSERM à la demande des pouvoirs publics. Mais cette ouverture reste très limitée. Sur les 4 centres spécialisés agréés pour mener cette expérimentation, seuls 2 répondent positivement (Fernand Widal et Sainte-Anne à Paris) proposant chacun 20 places.
Le cadre de ces deux programmes est très strict, tant en terme de critères d’accessibilité (au moins 5 années de dépendance aux opiacés) que de condition et de suivi du traitement (délivrance quotidienne, etc.). Ces deux expériences restent confidentielles, les intervenants en toxicomanie de l’époque n’étant pas favorables au principe des traitements de substitution (le consensus alors en vigueur en matière de prise en charge de la toxicomanie reposant sur un accompagnement psychologique et sur le sevrage). [1]
L’épidémie de sida vient progressivement bouleverser les représentations du corps médical et des pouvoirs publics en matière de traitements de substitution. Face à une population d’usagers de drogues par voie intraveineuse au sein de laquelle la prévalence du VIH est très élevée (environ 20 %) en raison de sa forte transmissibilité par voie sanguine, les traitements de substitution vont apparaître comme un outil de réduction des risques infectieux liés à l’usage de drogues par voie intraveineuse.
C’est ainsi qu’une première circulaire du ministère de la Santé incite à développer les traitements par la méthadone, en posant un premier protocole d’utilisation (circulaire DGSDAS/405/2D-FE2 du 15 mai 1990 relative aux priorités dans le domaine de la lutte contre la toxicomanie). Ces premières évolutions reposent sur une implication et une visibilité croissantes des usagers de drogues dans les réponses associatives à l’épidémie, qui témoignent entre autres que de nombreux usagers de drogues séropositifs s’inscrivent dans une démarche de soin par rapport au VIH. C’est à cette époque que le centre Pierre Nicole ouvre un programme méthadone (12 places).
En parallèle, de plus en plus de médecins de ville utilisent la buprénorphine (avec le Temgésic, médicament antalgique depuis 1984) et les sulfates de morphine dans une indication de traitement de la dépendance aux opiacés, sans toutefois que le cadre réglementaire les y autorise (pas d’AMM avec indication « substitution » sur les médicaments alors prescrits).
En 1993, une circulaire du Secrétaire d’Etat à la Santé relative aux orientations dans le domaine sanitaire du plan de lutte contre la drogue permet d’augmenter de 250 le nombre de place en traitement méthadone dans les centres de soins (circulaire n°72 du 9 novembre 1993), portant ainsi la capacité globale de prescription à 525. Cette circulaire s’appuie sur le protocole défini en mai 1990.
Sous le même gouvernement, en 1994, la première circulaire spécifique « méthadone » est publiée, fixant un objectif de 1 000 places méthadone pour la fin de l’année. Cette même circulaire (DGS, n°14 du 7 mars 1994) apporte par la même occasion un nouveau protocole d’utilisation de la méthadone, mais toujours en centres de soins spécialisés qui doivent être préalablement agréés par le ministère après avis de la commission consultative des traitements de substitution.
L’année 1995 marque un tournant majeur en matière de traitements de substitution. Tout d’abord, une circulaire relative aux orientations dans le domaine de la prise en charge des toxicomanes publiée en début d’année (circulaire DGS n° 4 du 11 janvier 1995) annonce, parmi les 4 efforts prioritaires du gouvernement dans ce domaine, le « développement des capacités de prescription et de délivrance de la méthadone ». Un nouveau cadre d’utilisation de la méthadone est mis en place :
- tous les CSST sont désormais autorisés à prescrire et à délivrer (l’agrément préalable du ministère est supprimé) ;
- chaque centre détermine en fonction de ses moyens le nombre de personnes pouvant bénéficier d’une telle prescription ;
- les indications de traitement ne font plus état d’une durée de 5 ans de dépendance et d’échecs préalables de sevrage.
Le cadre est donc assoupli, tandis que le cap des 1 695 places (sur 45 centres de soins) est franchi. En outre, la circulaire annonce que le dossier d’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) de la méthadone est en cours d’examen par l’Agence du Médicament. Cette AMM, accordée le 21 mars 1995, ouvre la possibilité d’un relais en médecine de ville pour la
poursuite du traitement.
Le ministère de la Santé vient alors re-préciser le cadre général des « traitements de substitution pour les toxicomanes dépendants des opiacés » (circulaire DGS/SP3/95 n°29 du 31 mars 1995) [2] ; ce texte vient clarifier le cadre de mise en oeuvre des traitements de substitution et pose que « la prise en charge des toxicomanes qui inclut maintenant la prescription de médicaments de substitution constitue un volet essentiel de la politique de santé publique » ; elle précise que « deux médicaments, la méthadone et la buprénorphine haut dosage, ont ou auront respectivement une indication validée de traitement des pharmacodépendances majeures aux opiacés ». La méthadone, qui dispose alors d’une AMM, sort de son statut expérimental et, comme on l’a vu, peut être prescrite dans le cadre du traitement substitutif par tout médecin exerçant en CSST, avec un potentiel relais en ville ; la circulaire du 29 mars reprécise son cadre d’utilisation. La buprénorphine haut-dosage est reconnue comme traitement de substitution (le dossier d’AMM étant en cours) et la circulaire précise là-aussi son futur cadre d’utilisation. Le ministère demande en outre la mise en place de comités départementaux de suivi de la substitution (qui ont pour mission d’organiser la prescription et la délivrance des médicaments de substitution, de conseiller les professionnels de santé et de veiller à la bonne utilisation de ces traitements).
Ce dispositif est complété le 31 juillet 1995 par l’AMM accordée à la buprénorphine haut dosage (Subutex) ; les modalités de prescription (et de délivrance) diffèrent de la méthadone (en particulier, tout médecin, sans restriction de cadre d’exercice, est autorisé à prescrire de la BHD, y compris en primo-prescription). Ce médicament sera prescrit très rapidement à 20 000 usagers de drogues. Le nombre de personnes en traitement par Subutex augmentera régulièrement pour arriver aujourd’hui à environ 80 000 personnes, en grande majorité suivies en médecine de ville.
En parallèle, le développement des programmes méthadone se poursuit, mais à moindre échelle. La circulaire santé de 1996 relative aux orientations dans le domaine de la prise en charge des toxicomanes (circulaire DGS/DH n° 96-239 du 3 avril 1996) vient renforcer les moyens des CSST [3]pour permettre l’accessibilité à la méthadone (renforcement en personnel médical, modification de la prise en charge des frais d’analyses urinaires, crédits formation pour les équipes).
Les patients « stabilisés » se voient proposer de passer en médecine de ville. Aujourd’hui, environ 16 000 personnes sont traitées par méthadone (8 000 en centres de soins spécialisés en toxicomanie, 8 000 en médecine de ville), mais la primo-prescription reste obligatoirement en centres de soins spécialisés. Une circulaire du ministère de la santé de janvier 2002 (circulaire DGS/DHOS n°2002/57 du 30 janvier 2002) vient assouplir le cadre de prescription de la méthadone en autorisant une primo prescription par tout praticien d’un établissement public de santé.
Enfin, la tolérance qui est accordée jusqu’au milieu des années 90 par l’Etat et les Caisses d’Assurance-Maladie à la prescription de sulfates de morphine (Skénan, Moscontin) dans une indication de substitution hors AMM est supprimée ; mais une note d’information du directeur de la DGS en date du 27 juin 1996 prévoit une possibilité de dérogation en concertation avec le médecin-conseil de la CPAM. La poursuite des traitements en cours est tolérée mais très contrôlée et les initiations de traitement deviennent exceptionnelles (pour les personnes en situation d’échec avec la méthadone et la BHD et pour certaines femmes enceintes). Aujourd’hui, 1 500 à 2 000 personnes sont en traitement par sulfates de morphine dans cette indication.
En près de 7 ans, la population des personnes sous substitution en France passe ainsi de moins de 5 000 à près de 100 000.

3-2 : APERÇU GENERAL DE L’ORGANISATION DES SOINS EN MILIEU CARCERAL : CADRE LEGAL ET REGLEMENTAIRE
La loi du 18 janvier 1994 (loi n°94-43), prenant modèle sur le décret du 14 mars 1986 fondateur des SMPR, introduit une profonde réforme de la santé en milieu pénitentiaire : la prise en charge sanitaire des détenus ne dépend plus de l’administration pénitentiaire mais du service public hospitalier. Chaque établissement pénitentiaire signe un protocole avec l’hôpital de proximité désigné pour assurer la prise en charge des détenus. Ce sont désormais des médecins et infirmiers d’un hôpital public qui viennent exercer leurs activités en prison et organiser le suivi médical des détenus. Le service public hospitalier assure pour les personnes incarcérées les examens de diagnostic et les soins en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en milieu hospitalier ; il participe aussi aux actions de prévention et d’éducation à la santé organisées dans les établissements pénitentiaires. La circulaire du 8 décembre 1994 (circulaire interministérielle d’application de la loi du 18 janvier 1994) pose comme objectif « d’assurer aux détenus une qualité et une continuité de soins équivalentes à ceux offerts à l’ensemble de la population ». Dans les prisons du « programme 13 000 » (à gestion semi-privée), la prise en charge des soins relève de groupes privés (mais avec les mêmes obligations de soins que les hôpitaux pour les établissements pénitentiaires). En mars 2002, la prise en charge médicale dans les établissements « 13 000 » passe dans le secteur public.
Le détenu est désormais soigné dans les locaux des Unités de Consultation et de Soins Ambulants (UCSA) aménagés au sein de chaque prison. L’UCSA remplace alors l’ancienne infirmerie. Le fonctionnement de l’UCSA est assuré par une équipe pluridisciplinaire (médecins, infirmiers,...). Dans les établissements de plus de 1 000 détenus, un pharmacien peut organiser et gérer une pharmacie à usage interne. Dans les autres établissements, la pharmacie de l’hôpital est utilisée. Les UCSA sont cependant équipées d’une armoire à pharmacie contenant les médicaments de base. Des agents de l’administration pénitentiaire sont aussi affectés à l’UCSA sur décision du chef d’établissement et sont chargés d’assurer la sécurité des personnes et des locaux. Ils ne doivent pas participer aux soins, ni distribuer les médicaments ; ils peuvent cependant accompagner les infirmiers lors de la distribution des médicaments, pour des raisons de sécurité et pour ouvrir la porte des cellules.
La personne qui arrive en prison doit rencontrer un médecin dans « les délais les plus brefs » (art. D 285 du CPP). Cette visite médicale d’entrée est obligatoire. Elle doit être l’occasion pour le détenu de signaler toute pathologie nécessitant un traitement. « Si le détenu entrant est porteur de médicaments, le médecin doit en être immédiatement avisé afin de décider de l’usage qui doit en être fait » (art. D 335 du CPP).

3-3 : LA PRISE EN CHARGE DES USAGERS DE DROGUES EN MILIEU CARCERAL
Nous allons aborder cette partie en deux temps :
- les aspects réglementaires de l’organisation des soins ;
- les rapports et études sur la situation des usagers de drogues en prison, de la substitution en particulier.

3-3-1 : Les aspects réglementaires
Rappelons le, le principe général qui prévaut est celui d’une « qualité et une continuité de soins équivalentes à ceux offerts à l’ensemble de la population ». Toutefois, l’Etat est venu encadrer plus précisément la prise en charge des personnes présentant une dépendance aux drogues ou à l’alcool en prison. Depuis la loi du 18 janvier 1994, cette prise en charge est assurée en détention par deux services (médecine générale et psychiatrie) qui dépendent tous deux du secteur public hospitalier :
- l’UCSA (voir plus haut) prend en charge le suivi médical somatique ; le détenu toxicomane qui souhaite être suivi doit s’adresser par écrit (ou lors de la visite d’entrée) à l’UCSA ; le médecin pourra alors débuter un traitement de substitution ou orienter le patient vers le Service Médico-Psychologique Régional (SMPR) ou un centre spécialisé. [4]
- Le SMPR est chargé depuis 1986 de la prévention et de la prise en charge des soins psychiatriques en milieu pénitentiaire ; rattaché à un établissement public de santé, il constitue la structure de base du secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire ; lorsqu’il n’existe pas de SMPR dans l’établissement pénitentiaire, un établissement public de psychiatrie doit pouvoir dispenser des soins dans l’établissement pénitentiaire (art. D 368 du CPP) ; les missions des SMPR et du secteur de psychiatrie incluent les soins aux toxicomanes et aux alcooliques (arrêté du 14 décembre 1986).
A ces deux structures peuvent s’ajouter des Centres de Soins Spécialisés en Toxicomanie intra-carcéraux (ex « antennes toxicomanie » [5]) qui fonctionnent en détention sous la responsabilité du médecin en charge du SMPR. La circulaire du 3 novembre 1987 précise les modalités de fonctionnement de ces antennes. Le rôle du personnel de ces antennes est d’assurer une prise en charge médico-sociale du détenu usager de drogues, d’assurer éventuellement un suivi psychologique pendant la détention et de l’orienter à sa sortie vers des structures extérieures spécialisées. « Dans le cadre de la prise en charge globale des personnes présentant une dépendance à un produit licite ou illicite, les secteurs de psychiatrie générale et les secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire favorisent et coordonnent, en collaboration avec les UCSA, les interventions, au sein de l’établissement pénitentiaire, des équipes des structures spécialisées de soins, notamment des CSST et des CHAA » (Art. D 385 du CPP).

Face aux très grandes diversités d’interprétation des textes en vigueur (le sevrage pouvant être entendu comme unique modalité de traitement envisageable), l’organisation des soins a été explicitée par la Circulaire santé-justice du 5 décembre 1996 relative à la lutte contre l’infection par le VIH en milieu pénitentiaire (circulaire DGS/DH/DAP n° 739). Celle-ci rend possible l’initiation ou la poursuite en prison de traitements de substitution à la méthadone ou au Subutex : « une prise en charge intégrant l’ensemble des problèmes de dépendance doit être proposée en détention. En particulier pour les personnes toxicomanes, un traitement de substitution par la méthadone ou le Subutex peut être poursuivi ou initié ». Toutefois, concernant la méthadone, si « un traitement entrepris avant l’incarcération doit pouvoir être poursuivi en détention au titre de la continuité », une primo-prescription ne peut être réalisée que « par un médecin d’un CSST, qu’il s’agisse d’une antenne toxicomanie ou d’un centre extérieur habilité à intervenir en milieu pénitentiaire ».
Un traitement de substitution par sulfates de morphine ne peut pas être poursuivi ou initié en prison, dans la mesure où, en milieu libre, il ne dispose pas d’AMM dans cette indication.
D’un point de vue pratique, cette même circulaire du 5 décembre 1996 prévoit une délivrance quotidienne du Subutex ou de la méthadone au patient.
L’article D273 du Code de Procédure pénale (Décret n° 98-1099 du 8 décembre 1998, art. 57 et 190) stipule par ailleurs que « Les détenus ne peuvent garder à leur disposition aucun objet ou substance pouvant permettre ou faciliter un suicide, une agression ou une évasion, non plus qu’aucun outil dangereux en dehors du temps de travail », mais précise également que « sauf décision individuelle du chef d’établissement motivée par des raisons d’ordre et de sécurité, un détenu peut garder à sa disposition, selon les modalités prescrites par les médecins intervenant dans les établissements pénitentiaires, des médicaments, matériels et appareillages médicaux ». Il existe donc une marge d’interprétation du texte réglementaire laissant supposer que sur indication des médecins intervenant en milieu pénitentiaire, un traitement peut être gardé en cellule par le détenu quelle que soit sa nature.
De plus, le Code de Déontologie Médicale précise que « Le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance » (article 9).
La loi du 18 janvier 1994 interdit la distribution des médicaments en « fiole » sous une forme diluée. Désormais, la distribution des médicaments est en principe réalisée par le personnel infirmier sous leur forme originale. Le traitement est emballé sous sachet nominatif : la nature et la prise des produits sont inscrites sur le sachet distribué au détenu par l’infirmier.
De façon plus générale, la circulaire interministérielle du 9 août 2001 est venue renforcer la priorité accordée à la prise en charge sanitaire et sociale des détenus présentant une dépendance aux produits licites ou illicites ou ayant une consommation abusive. Cette circulaire prévoit qu’un protocole d’amélioration de cette prise en charge doit être conclu entre les différents acteurs concernés par cette question (SMPR ou secteur psychiatrique associé, UCSA, CSST s’il y a lieu, pharmacie, administration pénitentiaire, PJJ si mineurs, tout autre partenaire intérieur ou extérieur concerné). Une trame d’entretien permettant de diagnostiquer et d’évaluer l’abus et la dépendance aux substances (« échelle minigrade ») est proposée aux intervenants.
Enfin, la circulaire du 30 janvier 2002 sur l’élargissement de la primo-prescription de la méthadone à tout praticien d’un établissement public de santé est venu lever les derniers obstacles laissés par des interprétations divergentes des textes réglementaires antérieurs : la méthadone peut ainsi clairement être initiée en détention, chaque établissement étant de fait rattaché à un établissement publique de santé. Cette circulaire souligne ainsi que « la primoprescription d’un traitement de substitution par des médecins exerçant en établissement de santé, donc par les médecins des UCSA, des SMPR et des secteurs de psychiatrie, doit également permettre de résoudre certaines difficultés spécifiques qui se posent en milieu pénitentiaire dans l’accès aux traitements de substitution ».

3-3-2 : Les rapports, études, enquêtes et avis
Un certain nombre de documents non réglementaires ou légaux et traitant de la réduction des risques, de la prise en charge des usagers de drogues ou de la question du VIH font autorité de par leurs auteurs ou de par la démarche consensuelle qui les sous-tend [6]. Ces documents abordent tous plus ou moins la question de la substitution en milieu carcéral et formulent des analyses et/ou propositions sur le sujet. La compilation de ces analyses et propositions pourrait former un premier corpus destiné à éclairer les recommandations et les conclusions de notre mission.

3-3-2-1 : Les textes concernant l’organisation des soins en milieu carcéral
En raison de leur thématique, ces textes abordent aussi la question des traitements de substitution en milieu carcéral.

« L’organisation des soins aux détenus », Rapport d’évaluation de l’Inspection Générale des Services Judiciaires (ministère de la Justice) et de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (ministère de l’Emploi et de la Solidarité), Juin 2001.
 ?? Contexte
En juin 2002, les deux ministres concernés demandent conjointement à l’IGSJ et à l’IGAS d’évaluer l’organisation des soins et de l’hygiène des détenus. Cette mission a essentiellement pour objectif d’évaluer l’impact et l’application de la loi du 18 janvier 1994. La lettre de mission souhaite aussi l’analyse de problèmes plus spécifiques parmi lesquels « la toxicomanie et l’accès aux traitements de substitution ».
 ?? Synthèse
De façon générale, le rapport pointe des difficultés qui, si elles ne sont pas spécifiques à l’organisation des soins en matière de traitements de substitution, ont un impact sur cette dernière et font l’objet de points traités dans notre présent rapport (pour n’en citer que quelques uns : secret médical, relations des services de soins avec les SPIP, difficultés dans la prise en charge sanitaire au regard des contraintes liées à l’univers carcéral, logique de territorialité dans le fonctionnement des UCSA et des SMPR, relations parfois difficiles entre SMPR et CSST, etc.).
Concernant plus particulièrement la situation en matière de prise en charge de la toxicomanie et de traitements de substitution (pp 66-69), si la mission IGSJ/IGAS note une clarification du cadre réglementaire et une progression des traitements de substitution, elle pointe toutefois 3 grands motifs de blocage :
- des refus de principe d’un certain nombre de médecins par rapport aux traitements de substitution ;
- des pratiques très différentes d’un établissement à l’autre ;
- des difficultés inhérentes à la vie carcérale compliquant ainsi l’accès aux traitements (trafics, difficultés de prise en charge globale accompagnant les traitements de substitution).
Face à ces constats, la mission formule 4 recommandations majeures sur la prise en charge de la toxicomanie, dont une concerne le renforcement de l’accès aux traitements de substitution (pp 143-144) :
« Les traitements de substitution se développent avec difficulté. C’est sans doute dans ce domaine que le principe d’équivalence des soins avec l’extérieur se pose avec le plus d’acuité.
- la clause de conscience du médecin qui ne veut pas prescrire en raison de questions éthiques, ne doit pas faire obstacle à la demande du patient qui souhaite un traitement de substitution. Dans une telle situation, le détenu doit avoir accès à un médecin qui ne fait pas jouer cette clause de conscience ;
- l’impossibilité pour les détenus de recevoir de la méthadone dans les établissements où aucun CSST n’intervient est problématique. La modification en cours de l’AMM sur la méthadone devrait contribuer à résoudre ce problème [7] ;
- la continuation d’un traitement de substitution ou son initialisation en prison font l’objet d’appréciations diverses. Une politique cohérente doit être mise en place. Il ne s’agit pas d’entraver la liberté de prescription du médecin mais de lui apporter un cadre utile que beaucoup de soignants réclament d’ailleurs.
La mission recommande que les administrations centrales concernées élaborent, en concertation avec les professionnels, un cadre général de mise en oeuvre des traitements de substitution en prison et définissent ainsi les bonnes pratiques. Ce point devrait par ailleurs faire l’objet d’une attention particulière lors de la discussion du nouveau cahier des charges des antennes toxicomanies et des protocoles soumis aux DDASS ».

« Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques de transmission du VIH et des hépatites virales en milieu carcéral », Direction de l’Administration Pénitentiaire (DAP) - Direction Générale de la Santé (DGS), Décembre 2001.
 ?? Contexte
A la suite de la réforme découlant de la loi de janvier 1994, le ministre de la Justice et le secrétaire d’Etat à la Santé avaient confié au professeur Gentillini une mission d’étude sur la prise en charge du VIH et de la toxicomanie en milieu pénitentiaire. Certaines des recommandations du rapport avaient fait l’objet d’une mise en oeuvre immédiate. Afin de poursuivre la réflexion dans le domaine de la prévention, le directeur général de la santé et le directeur de l’administration pénitentiaire décident de mettre en place fin 1997 une mission conjointe santé-justice sur la réduction des risques de contamination par le VIH et les hépatites virales en milieu carcéral. Ce rapport aborde les traitements de substitution en tant qu’outil de RDR (au même titre d’ailleurs qu’en milieu libre).
 ?? Synthèse
La mission préconise le développement des traitements de substitution en prison (à partir d’une situation jugée « insatisfaisante » à l’époque [8] : inégalité de l’accessibilité aux traitements, grande disparité des pratiques de prise en charge entre établissements et régions, difficultés dans la prise en charge psychosociale). Si la recommandation n’est pas nouvelle, la mission apporte en revanche une approche novatrice en souhaitant un développement qui « assure la réussite » de ces traitements (page 56). Concrètement, il s’agit de :
- « élargir l’AMM de la méthadone aux hospitaliers afin de permettre aux médecins hospitaliers des établissements non dotés de SMPR de prescrire un traitement par méthadone [9] ;
- développer les formations des équipes sanitaires sur les traitements de substitution (protocoles, dosages...) et leur intérêt pour les personnes détenus dépendantes ;
- impulser une réflexion sur les modalités de mise en oeuvre des traitements de substitution les mieux adaptés aux besoins des usagers. Afin de favoriser cette réflexion, la mission propose d’organiser - dans le cadre des journées régionales envisagées pour la mise en oeuvre des présentes recommandations (ndlr : du rapport) - des rencontres régionales sur la substitution en milieu carcéral ; ces rencontres, qui regrouperaient les personnels médicaux et spécialisés intervenant en milieu pénitentiaire, des praticiens extérieurs et des personnels pénitentiaires (surveillants et travailleurs sociaux) formés sur la question des dépendances, auraient pour objectif de faire émerger un consensus sur les modalités de mise en oeuvre de la substitution en milieu carcéral (la mission propose ensuite des thèmes de contenus de ces rencontres : bénéfices des traitements, méfaits induits par l’arrêt des traitements en détention, connaissance des traitements, dosages adaptés aux besoins des personnes, continuité des soins à l’extérieur, modalités de délivrance) ;
- sensibiliser les personnels pénitentiaires à l’intérêt des traitements de substitution dans le cadre de la prise en charge des détenus toxicomanes (formation initiale et modules de sensibilisation) ;
- inscrire la prescription des traitements de substitution dans une prise en charge globale. »
Au delà des traitements de substitution, la mission préconise que la politique de RDR en milieu pénitentiaire fasse l’objet d’une « dynamique locale dans chaque établissement pénitentiaire sur la base d’objectifs opérationnels clairement définis » (page 65).

« Rapport de la commission d’enquête sur les conditions de détention dans les établissements pénitentiaires en France », Sénat, juin 2000.
 ?? Contexte
Le 10 février 2000, le Sénat a adopté une résolution présentée par la Commission des Lois et visant à créer une commission d’enquête sur les conditions de détention. Ce rapport est donc de portée générale et aborde tous les aspects de la vie carcérale, y compris les questions de santé de façon générale, de prise en charge des détenus toxicomanes en particulier.
 ?? Synthèse
Avant de détailler les constats et propositions du rapport sur la substitution en milieu carcéral, permettons-nous de mentionner un principe affirmé par les sénateurs (page 182) :
« La place des toxicomanes en tant que tels n’est pas en prison. La simple consommation de stupéfiants ne devrait pas impliquer de peines d’emprisonnement ».
Sur l’organisation des soins, le rapport pointe deux obstacles soulignés par d’autres textes :
- si la loi de janvier 1994 est clairement analysée comme un « progrès incontestable », cette « réussite reste à parfaire » en matière d’inadaptation des locaux des services de soins, de médiation des personnels de surveillance dans l’accès aux soins, de complexité des transferts prison-hôpital, et de difficile coopération entre l’administration pénitentiaire et le monde médical ; parmi ces difficultés était aussi soulignée la question particulière des établissements pénitentiaires à gestion déléguée [10] où était pointée une formation insuffisante des personnels de santé aux pathologies particulières des détenus - VIH, hépatites, toxicomanie,... (pp. 88-96) ;
- la difficile coordination entre les soins somatiques et psychiatriques, et donc les relations entre les UCSA et les SMPR (pp. 95-96).
Enfin, en matière de substitution, le rapport dénonce une « multiplicité d’acteurs de lutte contre la toxicomanie (SMPR, CSST, UCSA, CISIH, associations...) » qui est « contreproductive » (pp. 54-55).
Ce constat amène la commission d’enquête a formuler deux recommandations qui intéressent notre mission (la première directement, la seconde indirectement) :
- « Il semble nécessaire, sans procès d’intention, que le ministère de la santé, le ministère de la justice et la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et la toxicomanie mettent en place des règles plus satisfaisantes de coordination. (page 55)
- Des réunions régulières et programmées entre service médical et responsable d’un établissement pourraient permettre une meilleure coopération. (page 94) »
Plus spécifiquement sur la substitution, le rapport précise son souhait en matière de coordination de lutte contre la toxicomanie (page182) :
« S’agissant des toxicomanes délinquants, la commission souhaite que les traitements de substitution soient généralisés dans l’ensemble des UCSA. [11]
A la sortie de détention, il est essentiel que ces traitements ne soient pas interrompus. [12] »
Enfin, de manière plus générale, la commission pointe très largement les situations d’incarcération, d’indigence et de pauvreté des détenus. Ces situations nourrissent un terrain peu favorable à la mise en oeuvre d’une réelle démarche de soins, analyse que nous reprendrons en discussion de notre présent rapport.

3-3-2-2 : Les textes concernant l’usage de drogues en milieu carcéral
En raison de leur thématique, ces textes abordent aussi plus ou moins spécifiquement la situation en milieu carcéral. En outre, certaines de leurs considérations peuvent nourrir notre réflexion et nos conclusions plus générales.

« L’amplification des risques chez les usagers de drogues précarisés. Prison - polyconsommation - substitution . Les ??années cachets ?? », Rapport du RESSCOM ; P. Bouhnik, E. Jacob, I. Maillard, S. Touzé ; juin 1999.
 ?? Contexte
La DGS et la DAP ont souhaité mieux connaître les situations de prises de risques liées à la sexualité et à la consommation de drogues par voie intraveineuse en prison. Le rapport répond à cette commande. Il a été réalisé sur la base d’entretiens qualitatifs avec des usagers de drogues (hommes et femmes) dont les trajectoires personnelles ont été marquées par des incarcérations (et pour certain-e-s d’entre eux en grand nombre [13]. Il s’agit essentiellement d’un document descriptif [14] autour des consommations, trafics et prises de risques en prison, mais aussi des interactions existant entre le milieu libre et l’environnement carcéral sur ce sujet. Eu égard à son sujet, les traitements de substitution en prison occupent un thème important de ce travail, mais dans une utilisation de produit-drogue. Les analyses plus générales autour de la situation des drogues en prison peuvent aider à éclairer certaines des recommandations et conclusions de notre mission.
 ?? Synthèse
L’hypothèse majeure qui sous-tend l’analyse repose sur l’existence de nouvelles trajectoires dans la consommation de produits psychoactifs en raison de l’apparition d’une polyconsommation médicamenteuse, tant en milieu libre qu’en prison. Les traitements de substitution s’inscrivent dans (et nourrissent aussi) ce nouveau contexte : « les cachet (y compris les traitements de substitution) sont au centre de ce système » (page 57-58). Autre élément majeur, ce nouveau système de consommation est marqué par la grande précarisation des usagers, précarisation qui n’est pas sans incidences sur la prison (tant en terme de profils des personnes incarcérées [15] que des conséquences sur l’économie carcérale et la place que les prescriptions médicales prennent dans le trafic [16]).
Comme dans de nombreux autres sources, les auteurs décrivent un environnement carcéral marqué par une grande hétérogénéité des prises en charges des usagers de drogues, y compris en matière de traitements de substitution. Selon eux, « ces disparités ont des incidences sur les pratiques des usagers » et leurs représentations du système de soin, tant « dedans » que « dehors ». Cet impact peut être d’autant plus fort que :
- « la situation d’enfermement ne casse pas le mode de vie des personnes ayant intégré les produits psychoactifs dans leur mode de vie » (page 94) ;
- « les trajectoires de la majorité des personnes rencontrées sont marquées par des expériences précoces de démarquage vis-à-vis des dispositifs publics dans leur ensemble. » (page 111)
L’importance de ces conduites de « démarquage », au moins chez les usagers les plus précarisés, amène les auteurs à souligner la nécessité d’individualiser la relation de soin en matière de traitement de substitution : « à partir du moment où le contexte comme les moyens ne permettent pas une attention et un suivi individuel des personnes, on trouve automatiquement sur le marché carcéral illicite les moyens [ndlr : en termes de traitements de substitution] pour que les personnes maintiennent en prison leur mode de fonctionnement habituel, sans espoir d’un changement, voire même dans un désespoir total » (page 114).
Cette distanciation avec le soin, dans le cadre de ces nouvelles trajectoires de consommation, amène les auteurs à penser que le temps de l’incarcération ne constitue plus une période de « break » propice à l’entrée dans le soin, et obère la sortie de prison en termes de relais postpénal.
Cette appréciation est parallèle au sentiment souvent exprimé par les usagers rencontrés que « avant, avec l’héroïne, c’était moins dur ».
En conclusion, les auteurs pointent que pour cette catégorie d’usagers très précarisés et très marqués par l’incarcération, « des déplacements importants se sont opérés ces dernières années en France dans les logiques et contextes de consommation de drogues, que ce soit par détournement, association ou expérimentation de nouvelles molécules. Les produits de substitution, en particulier le Subutex, ont pris une place centrale pour devenir - avec des variations selon les régions et les modes d’usage - une « drogue de la rue » et un produit d’élection pour les consommateurs en situation précaire. Pour d’autres, il constitue un « complément » d’accès moins risqué et moins coûteux, utilisé pour réduire la souffrance dans les temps d’entredeux, ou encore un substitut plus occasionnel et secondaire utilisé en situation de pénurie momentanée d’héroïne. » (page 145).
Selon les auteurs, la question de la substitution en prison s’inscrit dans cette analyse générale : « [Ce travail] montre seulement que [la prison] n’est ni un monde clos, ni un monde à part, et qu’il ne peut se comprendre ou s’améliorer que mis en perspective, en continuité, et non pas en contradiction, avec le reste du monde social. » (page 151)

3-3-2-3 : Les textes concernant l’usage de drogues et/ou les traitements de substitution
En raison de leur thématique, ces textes abordent aussi plus ou moins spécifiquement la situation en milieu carcéral. En outre, certaines de leurs considérations peuvent nourrir notre réflexion et nos conclusions.

« Les risques liés aux usages de drogues comme enjeu de santé publique - Propositions pour une reformulation du cadre législatif », Rapport, avis et recommandations du Conseil National du Sida, adoptés le 21 juin 2001.
 ?? Contexte
En 1993, le CNS avait produit un premier rapport sur la vulnérabilité des usagers de drogues par voie intraveineuse face aux risques infectieux. Il soulignait alors la politique de prévention et appelait les pouvoirs publics et les associations à « s’engager résolument dans une politique de réduction des risques liés aux usages de drogues ». Les stratégies de RDR, et particulièrement la mise à disposition de traitements de substitution comme nous avons pu le voir précédemment, étaient alors à l’état embryonnaire. Plusieurs années plus tard, le CNS a voulu faire le point sur cette question, pour deux raisons majeures : d’une part (et malgré un réel impact des actions de RDR), des comportements à risques existent toujours chez certains usagers (qu’il s’agisse de partage de matériel servant à la consommation de drogues ou de relations sexuelles non protégées) ; d’autre part, le CNS appelle à une réflexion sur la place de la dimension préventive et de la stratégie de RDR dans la loi.
 ?? Synthèse
Le rapport ne porte pas directement sur le milieu carcéral. Toutefois, une des recommandations majeures du CNS ne peut qu’avoir des conséquences sur le sujet de notre mission : la dépénalisation de l’usage privé de toutes les drogues et l’aménagement des réponses pénales au regard des risques sanitaires et sociaux encourus par les usagers de drogues. Cet impact ne résiderait pas tant dans la diminution de la présence d’usagers de drogues en prison (les usagers de drogues étant souvent incarcérés pour d’autres motifs que l’usage simple, qu’il s’agisse d’autres d’ILS ou d’autres infractions) ; cette mesure pourrait surtout faciliter une approche pragmatique de toutes les questions liées à la RDR en milieu carcéral (dont la question des consommations en prison, ou encore celle de l’injection). [17]
Au delà de cette recommandation majeure, le rapport du CNS aborde plus particulièrement la question des traitements de substitution en milieu carcéral et formule les recommandations suivantes (pp. 106-107) :
« [Le CNS] réaffirme avec force l’indispensable ouverture du milieu pénitentiaire à l’ensemble des pratiques médicales permettant la prise en charge des dépendances. En particulier, il voit dans la persistance de freins à un accès équivalent aux produits de substitution à l’intérieur et à l’extérieur du contexte carcéral, un démenti aux ambitions affichées par la loi du 18 juillet 1994, comme aux recommandations des plus hautes instances internationales (OMS, Conseil de l’Europe, ONUSIDA) et constate qu’il est fondé à renouveler l’exigence de changements en la matière.
- Il préconise d’une part que soit mis un terme aux distinctions dans les autorisations de prescrire des différentes structures qui y exercent la fonction de santé ; le partage des tâches dans la primoprescription en milieu carcéral (seuls les CSST dépendant des SMPR, à l’exclusion des UCSA, peuvent initier la méthadone) conduit par exemple à des inégalités d’accès aux soins qui ne sont pas justifiées. [18]
- Il propose d’autre part qu’en cas d’impossibilité de prise en charge au moyen de médicaments de substitution adaptés aux besoins des usagers de drogues incarcérés, au sein même de la prison, en particulier lorsque ceux-ci bénéficient déjà d’un traitement à leur entrée, la loi envisage le recours à des praticiens extérieurs »
Ce souci est synthétisé dans une recommandation précise à l’attention du législateur (page 130) :
« Le CNS recommande qu’un complément soit apporté à la loi de 1994 sur la santé en milieu pénitentiaire, dont le CNS constate les effets très positifs ; une disposition visant à permettre le recours à un praticien extérieur, notamment pour la prise en charge au moyen de médicaments de substitution, pour tout usager incarcéré à qui des soins seraient refusés ou confronté à la rupture de traitements qu’il suit. »
Au delà de cette recommandation [19], le CNS souhaite contourner les difficultés d’accès aux soins en milieu carcéral en formulant une recommandation à l’attention des pouvoirs publics (page 132) :
« Le CNS recommande que les soins en milieu pénitentiaire fassent l’objet de décisions de la part des autorités de santé et de justice, visant à garantir leur mise en oeuvre dans tous les centres de détention, à offrir un même niveau de prestations médicales dans toutes les structures, et à éviter les ruptures de traitements observées actuellement, notamment dans les prescriptions de médicaments de substitution. »

« L’accès à la méthadone en France - Bilan et recommandations », Rapport réalisé à la demande du ministre de la Santé par M.-J. Caumon, J.-F. Bloch-Lainé, W. Lowenstein, A. Morel, avril 2002.
 ?? Contexte
Le ministre de la Santé demande en 2001 à un groupe d’expert investis dans le soin aux toxicomanes et/ou la réduction des risques d’analyser la situation de la méthadone en France et de formuler des recommandations sur le cadre d’utilisation de la méthadone. Au delà de la méthadone, ce groupe a analysé plus globalement la question des traitements de substitution.
 ?? Synthèse
Le rapport dresse un état des lieux soulignant la disproportion dans la répartition des traitements entre méthadone et BHD. Son analyse et ses recommandations sont de portée générale (ce qui ne veut pas dire qu’elles ne sont pas précises). Au sujet du milieu carcéral, le constat dressé par les auteurs rejoint ce qui ressort d’autres rapports (disparités des pratiques en raisons d’obstacles idéologiques et/ou matériels). En termes de recommandations, les auteurs préconisent « d’améliorer la qualité du soin avec les traitements de substitution en milieu carcéral » (page 83) :
- « assurer, en milieu carcéral, les mêmes droits et choix de traitements de substitution qu’en ville ou à l’hôpital conformément à la circulaire d’août 2001 signée par le Directeur Général de la Santé, le Directeur de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins, la Directrice de l’Administration pénitentiaire et la Présidente de la MILDT.
- Assurer une continuité de la prise en charge sociale à la sortie de prison pour éviter l’interruption des traitements »
Citons cependant deux recommandations de portée générale issues de ce rapport, sur lesquelles la mise en place d’un cadre de bonnes pratiques en milieu carcéral pourrait s’appuyer : la mise en place d’une conférence de consensus sur les modes d’utilisation de la méthadone et la création d’une Agence Nationale de Recherche en Addictologie. De la même façon, la réflexion des auteurs sur le cadre d’utilisation de la méthadone (en particulier sur la primo-prescription en médecine de ville) pourrait nourrir les questions liées à la prescription et à la délivrance de méthadone en prison. Au delà de la méthadone, les auteurs appellent à une diversification des traitements de substitution (cadre de prescription et de suivi, galéniques - y compris sous forme injectable, molécules et traitements possibles, etc.).
Enfin, les auteurs pointent les contradictions auxquelles aboutit le cadre légal issu de la loi de 1970 en matière de soins : selon les auteurs, la loi de 1970 a introduit une logique de spécialisation dans le soin aux toxicomanes, logique de spécialisation portée par des structures elles-mêmes spécialisées, avec des traitements (dits de substitution) eux-même spécialisés ; cette configuration institue un environnement d’exception pour tout ce qui touche à la toxicomanie, y compris en ce qui concerne sa prise en charge médicale. Or, cet environnement d’exception est foncièrement remis en cause par le développement des traitements de substitution à partir de 1995, en particulier avec la diffusion massive de la BHD en médecine de ville. La prescription de cette molécule rejoignant un système de droit commun, la loi d’exception n’est plus justifiée selon les auteurs. La confrontation de la RDR et de ses outils au milieu carcéral et aux limites légales et réglementaires que ce dernier impose pourrait relever d’une même logique.

3-3-2-4 : Les autres textes
Concernant des thématiques plus générales, ils peuvent incidemment apporter un éclairage sur la situation en milieu carcéral.

« Prise en charge des personnes infectées par le VIH - Rapport 2002 », Recommandations du groupe d’experts, sous la direction du Pr Jean-François Delfraissy, Ministère de la Santé, juillet 2002 (Flammarion, coll. Médecine-sciences).
 ?? Contexte
La prise en charge de l’infection par le VIH fait l’objet depuis maintenant plusieurs années en France d’un encadrement par des recommandations portant sur les indications de traitements, la prise en charge globale, la prise en compte de spécificités, etc. Ces recommandations sont le fruit d’une mission confiée par le ministère de la santé à un groupe d’experts issus de champs variés et coordonnés par un praticien. Ce rapport, s’il concerne la prise en charge de l’infection à VIH, aborde aussi la situation spécifique de l’infection à VIH en milieu carcéral et notamment dans cette partie la question des traitements de substitution.
 ?? Synthèse
Le groupe d’experts s’intéresse tout d’abord aux traitements de substitution en tant qu’outils de prévention et/ou de réduction des risques infectieux du VIH et des hépatites au sein d’une population particulièrement exposée à ce risque. Comme d’autres auteurs, il pointe lui aussi « une très grande hétérogénéité dans l’accès aux traitements de substitution en prison ». Selon lui, « cette situation pose le problème de l’absence de choix du médecin prescripteur pour les personnes incarcérées ».
Le groupe d’expert précise ensuite ses recommandations concernant la prise en charge des pratiques addictives en milieu carcéral. Après avoir rappelé les conditions de cette prise en charge telles que spécifiées par les textes réglementaires (voir chapitre précédent), il propose 4 types de recommandations (page 358) :
- adopter une démarche pragmatique dans la délivrance en fonction de la taille des établissements et de la relation du patient au traitement (délivrance quotidienne ou deux fois par semaine selon les cas pour la BHD, en cellule ou au service médical) [20] ;
- « En cas de consommation non officielle (trafic en promenade) de buprénorphine, il peut être proposé une prescription de buprénorphine dans le cadre d’une consultation médicale. Cette attitude qui peut paraître contradictoire, a pour objectif de réintégrer le détenu dans une filière de soins » ;
- La proposition d’un traitement de sevrage à doses dégressives pour les détenus toxicomanes refusant tout traitement de substitution soit pour des raisons administratives (en cas d’expulsion), soit pour des raisons personnelles (échec antérieur, contrainte sanitaire, peur du racket), ces patients devant alors être revus en consultation à l’issu du sevrage.
- Anticiper le relais thérapeutique post-pénal.
Le groupe d’experts conclue (de façon générale et pas uniquement sur la substitution) sur cette synthèse (page 363) :
« (...) Cette prise en charge médicale et thérapeutique n’a de valeur que si elle s’inscrit dans la continuité. Il est donc nécessaire de :
- de sensibiliser les patients à un suivi médical après leur sortie de prison ;
- d’organiser au mieux socialement la sortie de détention. La préparation à la sortie implique une collaboration et une coordination des SPIP et des services médicaux ;
- de renforcer le partenariat entre les centres pénitentiaires et les structures associatives ou hospitalières qui prendront en charge ces patients.
Le suivi médical et thérapeutique doit s’accompagner d’une politique de réduction des risques pleinement appliquée. Cette action doit se faire avec l’appui de l’administration pénitentiaire et doit s’inscrire dans une approche de santé plus globale :
- l’accès aux traitements de substitution notamment doit être réel et uniforme dans l’ensemble des prisons françaises. Un état des lieux prison par prison paraît indispensable afin d’identifier et de recenser les établissements où la prescription de traitements de substitution pose problème, la DDASS pouvant choisir de faire intervenir un médecin extérieur dans ces établissements (...) ».

3-4 : LES DONNEES CHIFFREES
En France, la population pénale est de 59 000 détenus en avril 2003 (11 500 de plus qu’en février 2001, soit une augmentation de 24 %). Parmi ces derniers, la proportion d’usagers de drogues est évaluée dans une fourchette allant de 23 % à 43 % (source : OEDT, l’usage de drogues en milieu carcéral), un chiffre moyen de 30 % étant couramment admis. Quel que soit le chiffre réel [21], ces données font clairement apparaître une sur-représentation d’usagers de drogues comparativement à la population française (l’expérimentation et l’usage d’héroïne au sein de la population française sont sommes toutes assez rares : chez les 18-44 ans, en 1999, l’usage d’héroïne au cours de la vie concerne 0,4 % des femmes et 1,7 % des hommes. De manière globale, il est estimé que le nombre d’usagers problématiques d’opiacés ou de cocaïne en France, en 1999, se situerait entre 146 000 et 178 000 ; source : OFDT).

La proportion de détenus bénéficiant d’une prescription de traitement de substitution a régulièrement augmenté ces dernières années :
Tableau 1

A titre de comparaison, si l’on reprend les données en population générale, 56 % des usagers de drogues sont en traitement de substitution (96 000 personnes en traitement méthadone ou BHD pour environ 160 000 personnes dépendantes à l’héroïne).
Concernant la répartition par traitement, en décembre 2001 85,6 % des détenus sous substitution avaient une prescription de BHD, les autres un traitement méthadone (cette répartition est semblable à celle existant en population générale).
Ces augmentations dans la proportion des personnes traitées sont corrélées à trois phénomènes :
- augmentation sur la même période du nombre de personnes en traitement de substitution en milieu libre (conséquences sur la poursuite des traitements en milieu carcéral) ;
- diminution du nombre de services médicaux ne pratiquant pas la substitution en milieu carcéral ;
- diminution des interruptions de traitements de substitution au moment de
l’incarcération.
Si l’accessibilité aux traitements de substitution en milieu carcéral progresse indéniablement, il n’en reste pas moins que le détail de l’organisation des soins révèle une diversité très forte des pratiques d’une part (voir chapitre suivant), et que d’autre part la couverture de soin par rapport à la population dépendante aux opiacés est largement inférieure à celle prévalant en milieu libre (18 % des détenus concernés contre 56 % des usagers de drogues en France).