Direction régionale de :
Etablissement pénitentiaire :

MISE EN ŒUVRE DE L’ARTICLE 24
DE LA LOI DU 12 AVRIL 2000

• PROCEDURE D’ISOLEMENT -

Procédure suivie contre M.....................n°écrou.......................

• Vous faites l’objet d’un placement à l’isolement provisoire depuis le ....... à ...H...... en application des dispositions des articles R57-9-10 et D283-2-4 du code de procédure pénale.
  Je vous informe qu’en application des dispositions des articles D.283-1 à D.283-2-4 du code de procédure pénale, il est envisagé :
  
• de vous placer à l’isolement
  
• de prolonger la mesure d’isolement dont vous faites / avez fait l’objet
  
• de lever l’isolement dont vous faites l’objet à votre demande
  
• de proposer une prolongation de la mesure d’isolement dont vous faites/ avez fait l’objet
  
• de proposer la levée d’isolement dont vous faites l’objet à votre demande
  
• au directeur régional des services pénitentiaires
  
• au ministre de la justice
  Pour les motifs suivants :
  ..........................................................................................................................
  ...........................................................................................................................
  ...........................................................................................................................
  ...........................................................................................................................
  ...........................................................................................................................
  Je vous informe qu’en application de l’article 24 de la loi n°2000-321 du 12 avril 2000, vous avez la possibilité de présenter des observations écrites, et sur votre demande, des observations orales et de vous faire assister ou représenter par un avocat ou un mandataire agréé par l’administration pénitentiaire.
  En outre, vous pouvez consulter les pièces relatives à cette procédure.
  Vous disposez d’un délai qui ne peut être inférieur à trois heures pour préparer vos observations à partir du moment où vous êtes mis en mesure de consulter les éléments de la procédure, en présence de votre avocat ou du mandataire agréé le cas échéant [1].
  Date, heure et Signature (nom, prénom, qualité de l’agent signataire)

ACCUSE DE RECEPTION

Je soussigné M.......................n°écrou............................reconnaît avoir pris connaissance des
informations ci-dessus [2].

• Je souhaite me faire assister ou représenter
  
• par un avocat, en la personne de Maître .......................
  
• par un mandataire, en la personne de M.......................
  
• par un avocat désigné par le bâtonnier [3]
  
• Je ne souhaite pas me faire assister ou représenter
  Concernant mes observations :
  
• je souhaite présenter des observations orales
  
• je souhaite présenter des observations écrites ainsi formulées ou sur un document que je vous remettrai :
  ......................................................................................................
  .......................................................................................................
  .......................................................................................................
  ......................................................................................................
  ......................................................................................................
  ......................................................................................................
  ......................................................................................................
  .......................................................................................................
  
• je ne souhaite pas présenter d’observations
  
  Date et heure, signature de la personne détenue