Direction régionale :
Etablissement pénitentiaire :

ASSISTANCE OU REPRESENTATION D’UN DETENU
PROCEDURE D’ISOLEMENT
DESIGNATION D’UN AVOCAT/ MANDATAIRE AGREE [1]
(Article 24 loi n°2000-321 du 12 avril 2000)

Mlle/M .............................né(e) le............................N° d’écrou : .....................
(Nom, Prénom)
Demande à être assisté ou représenté par
 ? Maître.....................avocat inscrit au barreau de .....................
Adresse : ......................................................................................................
Téléphone :
télécopie :
 ? M/Mme......................, mandataire agréé.
Adresse ...............................................................................................................
Téléphone :
télécopie :
 ? Un avocat commis d’office [2]
Pour l’audience prévue le..................à.........H...........relative à :
 ? son placement initial à l’isolement (isolement provisoire depuis le ... ) [3]
 ? la prolongation de la mesure (isolement provisoire depuis le............) [4]
 ? la levée du placement à l’isolement décidé initialement à la demande du détenu envisagé par l’administration pénitentiaire pour les motifs suivants :
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
L’avocat/le mandataire est informé [5]

• qu’il a la possibilité de faire des observations écrites qui devront être communiquées au chef de l’établissement avant le..................à.........H............
  
• qu’il a la possibilité de faire des observations orales lors de l’audience prévue le..............à ....H............
  
• qu’il pourra s’entretenir avec l’intéressé(e) et consulter le dossier de la procédure à compter du..........à ..........H.............conformément à l’article R. 57-9-4
  Le...........à.........H..........
  
  (Nom prénom et qualité et signature de la personne ayant contacté le représentant)
  Formulaire transmis par télécopie au n°........... (vérifier et joindre l’avis de réception)

REPONSE DE l’AVOCAT / DU MANDATAIRE AGREE [6]

Maître/M/Mme........................contacté par
 ? le moyen d’une télécopie adressée à son cabinet le.........à......H.......
 ? ou en cas d’impossibilité le moyen d’une communication téléphonique le..........à.......H..... nous a fait connaître :
 ? qu’il assistera la personne détenue qui le sollicite lors de l’audience du...........à.......H......
 ? qu’il présentera des observations écrites et ne se déplacera pas à l’audience du........ à..........
 ? qu’il ne pourra pas assister la personne détenue qui le sollicite
Fait le.........à ....H..........


l’avocat/le mandataire agréé
Exemplaire à retourner à l’établissement par télécopie au................ n’a pu être joint.
Le / / Nom, prénom, qualité et signature de la personne ayant contacté le représentant