Votre Nom, Prénom
Adresse complète
Code Postal - Ville

Nom de l’instance choisie
 (Assemblée Nationale ou Sénat)
 Nom de l’interlocuteur choisi
 Adresse de l’instance choisie

Date,

Madame la Députée, Monsieur le Député,
(ou Madame la Sénatrice, Monsieur le Sénateur,)

J’ai l’honneur de vous demander de saisir le Médiateur de la République - suite au fait suivant dont j’ai été victime ou témoin :
- ... (description détaillée des faits).
Vous trouverez ci-joint à la présente lettre :
* la copie des documents justificatifs
Dans l’attente de votre réponse et me tenant à votre disposition pour tout renseignement qui vous semblerait nécessaire, je vous prie de croire, Madame, Monsieur le Député, (ou Madame, Monsieur le Sénateur), à l’assurance de ma considération distinguée.

Signature

Les adresses du Sénat et de l’Assemblée Nationale
Le Sénat
15 rue de Vaugirard
75291 Paris cedex 06
Tél. 01-42-34-20-00
www.senat.fr

3 sénateurs et sénatrices
Madame Alima Boumédiène-Thiery
Monsieur Paul Loridant
Monsieur Robert Badinter

L’Assemblée Nationale
126 rue de l’Université
75007 Paris
Tél. 01-40-63-60-00
www.assemblee-nationale.fr 

2 député(e)s 
Monsieur Noël Mamère 
Monsieur Jean-Luc Warsmann