2 Particularités respectives

Les EGPD

* Points positifs
La qualité de la maintenance des locaux n’est pas sans influence sur le "bien-être physique et mental" que l’OMS inclut dans la définition de la santé. La propreté des sols et des murs y contribue et contraste avec le délabrement de certains édifices sous gestion directe. La bonne tenue des installations, certes de construction récente, mais en très bon état pour celles que j’ai eu l’occasion de visiter, est un élément à porter au crédit de ces établissements car il protège les conditions d’hygiène et le confort minimal. On peut à cette occasion s’interroger sur l’attitude de l’Etat, volontiers sourcilleux pour ce qui est du respect d’un cahier des charges et qui n’accorde peut-être pas à l’entretien de ses propres installations une égale attention...
Le fait est qu’en 10 ans d’exercice ces EGPD n’ont pas démérité, tant s’en faut.
Aujourd’hui encore, souplesse et adaptabilité restent les points forts du système. Des décisions importantes, des initiatives peuvent se prendre sans en référer à une machine administrative trop lourde.
Un des intérêts majeurs de l’organisation des soins dans les EGPD, c’est le rôle-clé qui est dévolu au médecin généraliste, il est le pivot du dispositif.
Soignant, il examine, il traite les détenus, il les suit, il s’entretient avec eux, il les connaît, il est leur médecin traitant.
Il assure aussi la responsabilité globale de la marche du service médical.
Il anime les activités du personnel infirmier, il est le référent doté de pouvoirs à qui on peut s’adresser dès que une difficulté se fait jour.
Cette position centrale du médecin traitant, si ardemment prônée par l’ensemble des responsables de la santé publique depuis plusieurs années trouve ici son application. Sans qu’il existe de lien de subordination, ce médecin directeur de centre est en contact étroit avec les spécialistes qui pratiquent au quotidien dans l’établissement ou avec ceux dont il demande l’intervention ; il demeure informé des orientations diagnostiques qui concernent les malades, il donne son aval aux décisions d’investigation complémentaire ou de traitement.
Le danger eût pu être que ce praticien soit un homme seul.
En fait, c’est dans les EGPD que j’ai pu percevoir l’existence d’équipes pluridisciplinaires, au sein desquelles, chirurgiens-dentistes infirmiers, pharmaciens, généralistes, psychiatres se connaissent et travaillent en cohérence. Il n’en est bien évidemment pas toujours ainsi mais c’est un cas de figure plusieurs fois rencontrées.
L’existence d’une direction médicale de la zone, d’un médecin assurant la coordination à l’échelon de la région, médecin responsable auprès de l’entreprise de gestion et de l’Administration Pénitentiaire est également un point positif.
Il s’agit là d’un atout de grand intérêt, en particulier pour les malades.
Le caractère volontaire de l’engagement du corps des soignants, l’investissement personnel au sein de l’entreprise ont amené les médecins à coordonner leurs actions entre les différentes zones du territoire national et à rechercher l’établissement de contacts avec leurs confrères des UCSA.
La qualité des diagnostics posés et celle des traitements mis en œuvre dans ces établissements n’a guère à envier à celles retrouvées dans les établissements en gestion directe et être malade dans un EGPD laisse un nombre de chances égal de stabilisation ou de guérison que dans n’importe quelle autre prison publique.
Il est intéressant de noter que la dépense-santé dans les EGPD fait l’objet d’un suivi particulièrement attentif ; une comptabilité analytique très régulièrement relevée et transmise aux autorités de tutelle permet une appréciation rigoureuse des coûts, honoraires, salaires, frais de déplacements, vaccins, médicaments et matériels consommables, entretien des locaux, consultations extérieures, examens complémentaires, toutes ces dépenses sont identifiées, chiffrées et leur évolution est suivie de très près, tant par les sociétés gestionnaires soucieuses de leurs deniers que par la tutelle ministérielle volontiers suspicieuse vis-à-vis des entreprises.
L’ordonnance 96346 d’Avril 96 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée stipule que « tous les établissements de santé » publics ou privés doivent faire l’objet d’une procédure externe d’évaluation". C’est la voie de l’accréditation.
Celle-ci consiste à vérifier la qualité et la sécurité des soins, et à inciter au "mieux-faire" en contrôlant la capacité de la structure à s’engager dans un processus d’amélioration continue de la qualité.
Les EGPD sont, à ma connaissance au moins, les premiers à s’être engagés dans cette voie.
Reste que malgré les efforts réels qui ont été déployés pour améliorer la prise en charge de la santé des détenus, une certaine insatisfaction demeure et l’IGAS a été saisie en 1997 de 323 plaintes individuelles déposées par des détenus, leurs familles ou leurs avocats, relatives à leur état de santé (soit une par jour ouvrable). Il serait tout à fait intéressant qu’une étude plus fine sur le contenu de ces plaintes soit diligentée avant de leur accorder une valeur d’indicateur.
Si on considère que les EGPD abritent près de 20% des détenus, il est clair que moins de 20% des plaintes proviennent de chez eux et qu’ils marquent là un petit point d’avance.

* Initiative des EGPD : la boîte aux lettres du service médical

Des boites aux lettres sont réparties dans les quartiers où les détenus peuvent déposer des messages destinés aux personnels soignants. Les levées de ces boîtes aux lettres sont effectuées par le personnel de santé et par lui seul. Ce type de procédure mis en place dans les EGPD a grandement contribué à établir un climat de confiance entre le centre médical et les détenus. Ceux-ci, en effet, présentent ainsi directement leurs demandes de consultation, de conseil médical, ou leurs inquiétudes pour leur santé. La levée est quotidienne, pratiquée par le personnel infirmier.
Système imparfait, certes puisque bon nombre de ces mêmes détenus sont dans l’incapacité de rédiger un message compréhensible, soit par illettrisme, soit par défaut de connaissance de la langue française. Il n’empêche, le système fonctionne, et des solidarités interpersonnelles se font jour qui permettent un contact plus étroit entre les détenus, entre malades et soignants, et contribuent à atténuer les défiances qui caractérisent les rapports humains en milieu carcéral.
Les délais d’attente pour une consultation sont modulés par le personnel infirmier qui, en accord avec les praticiens, aménage les rendez-vous en fonction de l’urgence apparente et les créneaux horaires disponibles.
Il s’agit là d’un aménagement intérieur aux établissements, simple, qui a été vite accepté. Cette procédure est, à ce jour, également appliquée dans un nombre croissant d’UCSA.

* Les réserves

Aujourd’hui encore, les EGPD gèrent la santé en milieu pénitentiaire suivant un schéma qui a fait l’objet d’un contrat élaboré, signé et mis en application il y a déjà dix ans.
Or, en dix ans, le profil des activités sanitaires en prison s’est très notablement modifié, la séropositivité VIH a beaucoup décru. En revanche, le virus de l’hépatite C semble gagner chaque jour plus d’importance, la délinquance et la criminalité à connotation sexuelle ont fait une apparition quasi explosive et des textes contraignants exigent pour ces détenus une prise en charge spécifique. La pathologie liée à l’âge occupe une place progressivement grandissante. La prévention, l’éducation sanitaire ont vu croître l’étendue de leurs domaines.
Les dépenses, telles qu’elles avaient été prévues, ont aujourd’hui changé de nature et le renouvellement éventuel ne saurait se réduire à une reconduction.
Les engagements pris ont été manifestement respectés, ils ne sont simplement plus adaptés à la situation actuelle, encore moins à une prévision à moyen terme, en particulier pour ce qui touche à la santé mentale, aux mineurs incarcérés et à l’entreprise de pédagogie sanitaire.
Lors de la négociation de contrats à venir, il ne serait pas raisonnable d’enfermer pour dix ans un partenaire dans la gestion d’une situation sanitaire telle que décrite dans un temps "t", sans envisager les importantes modifications de la situation sanitaire, susceptibles d’intervenir dans le délai convenu.
Le recrutement des praticiens généralistes, spécialistes, chirurgiens dentistes, infirmier(e)s est actuellement opéré par la voie de petites annonces dans la presse professionnelle assorties d’un entretien d’embauche. Ce mode de recrutement donne un rôle prééminent à l’exposé des motivations du candidat et à l’analyse sommaire de ses possibles qualités de convivialité. Cette méthode en vaut bien une autre.
Cependant, médecins, généralistes et spécialistes, infirmières n’ont pas toujours reçu une formation spécifique dans quelques domaines de la pathologie, pourtant cruciaux en prison et dont l’évolution en termes de thérapeutique en particulier suivent une évolution d’une extrême rapidité.
La proportion de malades atteints du SIDA ou séropositifs aux tests VHC est beaucoup plus importante en prison qu’en ville. La connaissance approfondie de ces pathologies et surtout le lien entretenu avec les structures de soins spécialisées est de la plus haute importance.
Ainsi en va-t-il des toxicomanes, dont le traitement gagnerait à être intégré dans un plan global de lutte contre la toxicomanie, quelle que soit la méthode adoptée, substitution ou sevrage.
Dans ce domaine, il sera, d’ailleurs, intéressant de faire un inventaire aussi précis que possible des organismes, institutions, comités et associations qui interviennent auprès détenus ou soutiennent les actions entreprises entre CISIH, Antenne Toxicomanie, Associations, CSST, UCSA, SMPR, il est parfois malaisé pour le médecin praticien de distinguer qui fait quoi, sous quelle tutelle, et comment ces actions sont coordonnées, gardant à l’esprit que le médecin responsable de l’établissement doit assurer cette coordination.
Le taux de renouvellement des praticiens pose un problème difficile dans certains établissements. Reconnaissons cependant qu’une proportion non négligeable des praticiens assure ses fonctions depuis l’ouverture des centres médicaux.
Il faut cependant relever le taux annuel de renouvellement des médecins dans tel ou tel établissement, qui a vu par exemple une bonne demi-douzaine de médecins affectés en un an. De telles situations sont évidemment préjudiciables au climat de confiance que le praticien crée avec ses malades (confiance qui est pourtant un point fort des soins en milieu pénitentiaire), également préjudiciables à un travail de longue haleine que représente l’éducation pour la santé, par exemple.
En fait, ces personnels exercent une mission de service public alors que leur mode de recrutement, leur statut, les garanties dont ils bénéficient ne sont pas à l’aplomb de leurs confrères hospitaliers.
Salariés ou contractuels vivent une situation de dépendance directe vis-à-vis des sociétés de gestion, ce qui pourrait éventuellement impliquer quelques conséquences sur l’exercice de la médecine, sans qu’il m’ait été donné d’entendre la moindre doléance sur ce sujet de la part des praticiens que j’ai eu l’occasion de rencontrer.
On peut également s’interroger sur le fait qu’il n’existe pas de possibilité de réquisition en cas de grève, par exemple.
L’éloignement géographique de certains établissements rend parfois la situation particulièrement épineuse : Joux la Ville, par exemple, est situé à près de 40 km de la première gare de chemins de fer, sans bien sûr qu’il existe la moindre liaison de transport en commun entre cette gare et l’établissement ; ce qui amène les familles de détenus à se payer 80 km de taxi, dépense préalable à toute visite... Uzerche et Neuvic sur l’Isle sont dans une situation apparentée. II s’agit là de choix aberrants et difficilement compréhensibles. Les médecins qui exercent à la prison de Joux viennent d’Auxerre, de Fontainebleau, voire de Paris, ils sont généralement en possession d’un véhicule automobile, mais éprouvent de réelles difficultés pour se déplacer aussi loin.
Les établissements à gestion partiellement déléguée sont très attentifs à sauvegarder au moins l’image de l’exercice libéral de la médecine. La liberté de choix du médecin traitant ou au moins son apparence semble être aller de pair avec la présence de plusieurs praticiens pour occuper un poste à temps plein, les malades ayant ainsi une possibilité de choix... C’est au moins une explication qui m’a été donnée à plusieurs reprises.
Cet attachement à une illusion de liberté de choix n’est pas bien raisonnable et la contrainte en la matière n’est pas le fait de l’institution pénitentiaire. L’impossibilité de choisir son médecin est une rançon de la modernité ; le blessé de la voie publique ne choisit pas le médecin du SMUR qui vient le prendre en charge, l’insuffisant rénal ne choisit pas le médecin qui opère la dialyse, ni celui qui pose le shunt, etc. Tout cela ne mérite ni reproche, ni faux-semblant.
Sans qu’un tel phénomène soit bien original, il faut noter le fait que les services rendus sont extrêmement dépendants des personnes qui exercent. Quelques personnes de très haute qualité arrivent à établir avec l’hôpital de proximité des relations de confiance et sans que les choses soient ainsi nommées, instaurent une activité médicale en réseau de facto. Cette situation est loin d’être la règle et les rapports avec l’hôpital sont parfois difficiles.
Cette situation de fragilité relative vis-à-vis de l’hôpital public est source de quelques difficultés lorsque des consultations externes de spécialité, des explorations techniques élaborées ou des hospitalisations doivent être envisagées.
L’hospitalisation d’urgence qui, paradoxalement semble poser des problèmes moins ardus que les hospitalisations "programmées" sera toujours occasion de mouvements d’humeur des uns ou des autres.
La publication d’un texte, contraignant par la qualité de l’autorité signataire, précis dans son libellé, ne laissant pas d’échappatoire pour les mauvaises volontés locales, doit pouvoir mettre un terme définitif aux controverses et arguties des différents corps concernés et donner un déroulement cohérent à ces épisodes difficiles à vivre.
Il a donc été demandé aux Directeurs des agences régionales d’hospitalisation (DARH) de procéder à la désignation, en concertation avec les partenaires intéressés, des établissements de santé devant assurer les hospitalisations d’urgence et/ ou de très courte durée.
Les autres hospitalisations doivent être dirigées vers les unités interrégionales sécurisées.

Les UCSA

Unité de Consultation et de Soins Ambulatoires, c’est une unité fonctionnelle rattachée à un service clinique ou à un département de l’hôpital. Pour les établissements pénitentiaires de très grande taille, l’UCSA peut même constituer un service hospitalier à elle seule.
Les personnels médicaux et soignants de l’UCSA sont placés sous l’autorité médicale du praticien hospitalier responsable de la structure.
Le recours aux spécialistes de l’hôpital lui incombe. Cependant, un établissement pénitentiaire de 600 places n’est pas un service hospitalier de 600 lits supplémentaires. Même si sa population est plus exposée, plus fragile, plus "malade" qu’un échantillon de population extérieure de nombre et de composition comparable, c’est un village de 600 habitants au sein duquel se posent des problèmes sanitaires plus complexes que dans un village des Ardennes, mais il existe un risque de succomber à la tentation de faire de ce regroupement de personnes un grand service de soins hospitaliers. Praticiens hospitaliers, chefs de clinique, médecins attachés, internes sont amenés à administrer leurs soins aux détenus tout comme ils le font pour les malades qui consultent à l’hôpital. Les soins prodigués et la technique médicale sont de bonne qualité.
Le système des UCSA a des avantages certains. Il existe un rattachement hospitalier qui donne à l’UCSA un appui institutionnel fort (importance des moyens et exigence de qualité de soins), ancrage solide qui doit permettre de développer une politique sanitaire cohérente. De plus, ce rattachement permet une liaison organique avec l’ensemble des services hospitaliers, puisqu’il s’agit, en fait, d’un pseudopode de l’hôpital public, autonome au sein des établissements pénitentiaires. C’est là un avantage dont ne bénéficient pas les EGPD du programme 13 000. Leurs services médicaux, plus isolés, rencontrent de grandes difficultés en ce qui concerne les consultations externes et les hospitalisations, non seulement à cause de cette "distance" du secteur public d’hospitalisation mais aussi par le fait que les unités de soins privées, dont beaucoup pourraient rendre des services analogues, éprouvent plus de difficultés à recevoir des consultants menottés, entravés, escortés par des policiers en armes.
Le système des UCSA, malgré les contraintes sévères et la rigidité de l’administration, permet d’utiliser les services d’un personnel plus diversifié que le privé, les remplacements pour congés, les adjonctions occasionnelles sont plus faciles ; il s’agit là d’un problème lié à l’inflexibilité du cahier des charges imposé aux EGPD.
L’UCSA est, en principe, plus détachée des préoccupations de rentabilité financière du secteur privé, ce qui devrait permettre de mettre plus facilement en oeuvre des actions d’envergure pour le dépistage, la prévention, l’éducation sanitaire. Quelques unités en sont de frappants exemples mais on ne peut pas parler de situations radicalement différentes quand on compare les actions menées par l’un et l’autre acteur de la gestion.
Les UCSA sont mieux outillées pour organiser des suivis post incarcération par leur possibilité d’aiguiller les anciens détenus vers le foyer de soins unique que constitue l’hôpital public, en particulier dans les villes de moyenne importance.
En revanche, la comparaison, quand on pense aux situations de conflit larvé que vivent beaucoup d’UCSA avec les personnels médicaux et infirmiers psychiatriques, qu’il s’agisse des SMPR ou des praticiens de secteur, est tout à l’avantage des EGPD.
Si le dispositif de soins instauré par la loi de Janvier 94 n’est actuellement applicable que dans les établissements en gestion directe, la loi reste la loi et doit être, au moins dans son esprit applicable à tous.
Les EGPD sont-ils plus infidèles à l’esprit de ce texte ? Cela ne saute pas aux yeux.
Le médecin généraliste est-il mieux armé, mieux placé pour assurer le tout-venant des besoins sanitaires de cette population ?
Probablement !
En va-t-il de même pour le suivi de malades lourds que peut receler cette "clientèle" ?
La réponse est plus nuancée, car liée à la qualité des spécialistes et de l’entourage technique que ce médecin aura constitué autour de lui.
Bon nombre d’UCSA sont passées sous la coupe du service des urgences de l’établissement de santé de proximité désigné par le préfet de région.
Cet état de faits comporte quelques avantages et un inconvénient, celui-ci étant de maintenir vivace l’attitude de traitement des prisonniers "en urgence"
Le service des urgences d’un hôpital, quel qu’il soit, est rarement à même d’assurer une prise en charge de la santé au long cours : ce n’est pas sa vocation, ce n’est pas en cela qu’il excelle.
Or c’est bien d’une politique de santé qu’il s’agit, dans l’esprit de la loi de Janvier 94.
Le service des urgences, s’il est bien armé pour faire face aux accidents aigus n’est pas forcément le mieux placé pour promouvoir une perspective sanitaire à l’intérieur d’un établissement pénitentiaire quelle que soit la compétence technique de ses acteurs. Savoir pallier la défaillance d’une grande fonction, respiratoire, circulatoire ou métabolique ne vous prépare pas nécessairement à l’élaboration d’un programme d’éducation sanitaire, par exemple, ou plus largement pour envisager son activité dans une optique de santé publique.
La seconde difficulté tient au fait que les UCSA doivent travailler en très étroite coopération avec les SMPR. Or, point n’est besoin d’être grand clerc pour savoir qu’au sein même des établissements hospitaliers les rapports entre urgentistes et psychiatres ne sont pas au beau fixe. Les hôpitaux où une réelle coopération entre les services et praticiens de ces deux disciplines est effective se comptent sur les doigts d’une seule main.
Quand on sait le nombre de détenus dont les comportements relèvent de la psychiatrie, quand on sait l’extrême circonspection (c’est une litote) des psychiatres des hôpitaux publics vis-à-vis de cette difficile "clientèle" que sont les détenus, on est en droit de se demander si cette cohabitation forcée urgentistes-psychiatres ne relève pas du mariage de la carpe et du lapin.
Les avantages sont cependant nombreux, polyvalence des intervenants, sens aigu de la hiérarchie des nécessités, habileté du geste, disponibilité quasi illimitée des personnels quelle que soit l’heure du jour ou de la nuit, tous les jours de l’année etc.
L’informatisation des dossiers médicaux des détenus et le stockage des données au sein du service des urgences du centre hospitalier de proximité (hôpital dont l’UCSA est issue), pourra résoudre un grand nombre de difficultés, notamment lors des interventions en urgence dans les prisons.