Etablissement pénitentiaire : ......................................................

TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE ...............

SERVICE DE L’APPLICATION DES PEINES

REQUETE D’AMENAGEMENT DE PEINE

Je soussigné,
NOM..............................
PRENOM...................... Numéro d’écrou.....................
Date et lieu de naissance .................. nationalité

Sollicite une mesure de :  (cocher la case correspondante)
o libération conditionnelle
o semi-liberté
o placement à l’extérieur
o placement sous surveillance électronique
o fractionnement ou suspension de peine

Exposé de la demande :
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o Je ne désire pas d’avocats (cocher la case ou les cases correspondantes)
o Je choisis pour avocat : maître ......................
o Je sollicite l’assistance d’un avocat commis d’office
o Je sollicite un interprète en langue .....................

Je fournirai ultérieurement à titre de justificatifs au travailleur social du SPIP :
o certificat d’hébergement ou justificatif de domicile
o promesse d’embauche ou contrat de travail
o promesse de formation ou attestation concernant un enseignement
o attestation de soins médicaux (médecin généraliste, psychiatre, psychologue, alcoologue...)
o attestation de peinment des dfommages et intérêts
o vie familaile (acte de naissance, copie du livret de famille...)

Fait à .........................................., le ..............................

Signature

Document à retourner au greffe de la maison d’arrêt ou à envoyer au juge de l’application des peines par lettre recommandée avec demande d’avis de réception ou à remettre au greffe du juge d’application des peines par l’intermédiaire d’un avocat.