Rapport 2005 : les conditions de détention en France - Chapitre Psychiatrie
OIP/La découverte, 2005, 288p.

La proportion de personnes détenues souffrant de troubles psychiques augmente d’année en année, avec pour corollaire de multiples tensions et violences. Inadapté et déficient, le dispositif de soins psychiatriques peine à assurer une prise encharge de la maladie mentale en prison. Les réformes présentes et à venir tendent pourtant à faire de la prison l’asile du XXIéme siècle.

Contexte
« L’évolution tant de la psychiatrie que de la justice aboutit à un déplacement de l’hôpital vers la prison et à un nombre croissant de malades mentaux en détention » [1]. Ce constat dressé en mars 2004 par la Commission nationale consultative des droits de l’homme (CNCDH) n’a pas trouvé de contradicteur en la personne de l’ancien garde des Sceaux. En effet, quelques mois plus tard, Dominique Perben durcissait même le trait. « Nous savons que le nombre de détenus souffrant de tels troubles augmente et a atteint un niveau préoccupant. Il s’agit non seulement d’un problème pénitentiaire, mais encore d’un problème de santé publique : on demande au système pénal de traiter un dossier qui n’est pas de sa compétence » [2]. Mais, se refusant à tirer toutes les conséquences de cette analyse, le ministre de la Justice a appelé de ses vœux une réforme visant à empêcher la libération, une fois leur peine purgée, des détenus considérés comme dangereux. Pour asseoir son propos, D. Perben a invoqué les conclusions pour le moins alarmantes d’une étude épidémiologique sur la santé mentale des détenus. Selon cette enquête menée auprès de 800 détenus [3]et dont les premiers résultats ont été rendus public en décembre 2004 : « huit hommes détenus sur dix et plus de sept femmes sur dix présentent au moins un trouble psychiatrique, la grande majorité cumulant plusieurs troubles » [4]. Parmi les affections repérées, l’étude évoque 40 % de dépressions, 33 % d’anxiétés généralisées, 20 % de névroses traumatiques, 17 % d’agoraphobies, 7 % de schizophrénies et 7 % de paranoïas ou psychoses hallucinatoires chroniques. Plus du tiers des personnes détenues déclare avoir consulté avant la période d’incarcération un psychologue, un psychiatre ou un médecin généraliste pour un motif d’ordre psychiatrique. 16 % des hommes détenus en métropole ont déjà été hospitalisé pour raisons psychiatriques, 8 % présentent les critères d’un abus ou d’une dépendance aux substances illicites et 31 % d’un abus ou d’une dépendance à l’alcool. Ces chiffres, « extrêmement préoccupants » pour la psychiatre Catherine Paulet [5], traduisent « une augmentation sensible du nombre de personnes incarcérées souffrant de troubles mentaux sévères ». Les auteurs de l’étude rappellent pour leur part que, « les prévalences élevées doivent être interprétées différemment les unes des autres » selon qu’il s’agit « de l’anxiété, de la dépression, de l’abus, de la dépendance et des troubles psychotiques ». Selon le psychiatre Gérard Dubret [6], « un grand nombre de maladies mentales rencontrées en prison ne sont ni consécutives à la privation de liberté, ni même simplement intercurrentes à la détention. En effet, bon nombre d’entre elles sont à l’origine même de l’infraction ou du crime qui a conduit la personne en prison ». Par ailleurs, les établissements pénitentiaires s’avèrent être des lieux où de nombreux troubles naissent, se développent ou s’aggravent. A titre d’exemple, notent les professeurs Bruno Falissard et Frédéric Rouillon, « une dépression peut être envisagée sous l’angle d’un syndrome, c’est-à-dire d’un ensemble de symptômes. Elle est définie par certains psychiatres comme un deuil sans objet. Le milieu carcéral est peut-être propice à un deuil naturel ». Ces situations distinctes interrogent le fonctionnement de la prison, car elles indiquent « qu’un grand nombre de personnes détenues a un niveau de souffrance psychique élevé », poursuivent les auteurs de l’étude. Ce constat est relayé par les services pénitentiaires. Ainsi, en 2003, le rapport d’activité de la maison d’arrêt de Caen (Calvados) signale que 35 % des détenus présentaient des troubles du comportement. Quant au centre pénitentiaire de Laon (Aisne), son rapport d’activité mentionne : « il est admis que 20 % de la population pénale relève de soins psychiatriques. Mais après plusieurs mois de pratique, il apparaît que près de 40 % des détenus sont porteurs de troubles psychopathologiques ». En 2004, la commission de surveillance de la maison d’arrêt de Bois d’Arcy (Yvelines) a constaté une augmentation de 15 % des détenus « présentant des troubles sévères ». « Il faut composer avec des profils psychologiques de plus en plus perturbés, au point de se poser la question du rôle asilaire de la prison », suggère le rapport d’activité 2003 de la maison d’arrêt de Poitiers (Vienne).

 Incarcéré en détention provisoire depuis avril 2003 pour avoir porté un coup mortel à son bébé âgé d’un mois, un jeune handicapé mental est passé en jugement devant la cour d’assises de Nantes (Loire-Atlantique) le 10 novembre 2004. Sept années ont été requises par le procureur en dépit d’expertises établissant que l’homme disposait du niveau d’adaptabilité d’un enfant de six à sept ans et d’une immaturité très importante. Bénéficiant d’une responsabilité pénale atténuée, il a néanmoins été condamné à neuf ans d’emprisonnement. 

La tendance à la pénalisation de la maladie mentale repérée depuis plusieurs années se confirme donc. Elle résulte d’un faisceau de causes clairement identifiées. Le nombre de non lieux prononcés pour irresponsabilité pénale est dérisoire, experts et psychiatres tendant majoritairement à considérer que le procès et la condamnation ont une vertu thérapeutique. Interrogés sur la responsabilité de la personne au moment des faits, les experts privilégient de plus en plus fréquemment la notion « d’altération » du discernement à celle « d’abolition ». Or, bien que le Code pénal prévoie que « la juridiction tient compte de cette circonstance lorsqu’elle détermine la peine et en fixe le régime », en pratique, le principe d’individualisation de la peine incite à condamner plus lourdement les malades mentaux. Parfois, des personnes hospitalisées en psychiatrie qui commettent des délits ou des crimes sont jugées, considérées comme responsables et incarcérées. Ainsi, en janvier 2005, un homme souffrant de schizophrénie, poursuivi pour un crime commis dans le cadre d’une « sortie d’essai » de l’hôpital psychiatrique de Clermont-de-l’Oise, a été condamné à quinze ans de prison par la cour d’assises de l’Oise, alors même que, selon le compte-rendu de l’audience, il a tenu des propos totalement incohérents lors du procès. Par ailleurs, l’expertise est facultative en ce qui concerne les délits et de nombreux malades passent totalement inaperçus des tribunaux, d’autant plus lorsqu’ils sont jugés selon la procédure de comparution immédiate. C’est ainsi, selon Gérard Dubret, qu’une « grande majorité de malades mentaux entre en prison sans avoir jamais vu aucun expert ». Quand une expertise a lieu, elle ne fait généralement pas obstacle à l’incarcération. En juillet 2005, le tribunal correctionnel de Bayonne a condamné à dix-huit mois de prison, dont quinze avec sursis, un homme atteint de troubles du comportement qui avait agressé une infirmière de l’hôpital psychiatrique où il séjournait. Face à son agitation lors d’une première comparution en correctionnel, le 17 mai, la juridiction avait réclamé une nouvelle expertise qui, comme la première, a estimé que l’homme était apte à répondre de ses actes malgré un « trouble schizo-affectif chronique ». L’incarcération grandissante des malades mentaux repose également sur la conviction partagée par beaucoup de magistrats selon laquelle l’offre de soins dans le cadre pénitentiaire est identique, voire supérieure, à celle proposée à l’extérieur. Enfin, la banalisation de cette évolution a partie liée avec la fermeture d’un très grand nombre de lits en psychiatrie, la prison se voyant dévolue la fonction d’hôpital psychiatrique pour les patients en rupture de soins. Comme le constate le rapport d’activité 2003 de la maison d’arrêt de Bois-d’Arcy (Yvelines), « l’ampleur des troubles mais aussi le nombre croissant de patients qui en sont atteints soulèvent des questions toujours plus aigues en termes de repérage, de gestion et de suivi des détenus dangereux pour eux-mêmes et pour autrui ». Une situation dénoncée en août 2005 par deux professeurs de psychiatrie, Jean-Pierre Olié et Henri Loô [7]. Pour eux, « Il devient ordinaire que des psychiatres experts reconnaissent un sujet malade mental et responsable de ses actes, donc punissable ». Mais, pour autant, « doit-on supposer que les schizophrènes sont mieux soignés en prison qu’à l’hôpital ? » Une question dont la réponse ne fait aucun doute : « Certainement pas ». D’autant que « les malades criminels orientés vers la prison étaient déjà marginalisés avant leur crime, du fait de leurs comportements, de la drogue, de la maladie mentale. Souvent l’institution psychiatrique les avait déjà abandonnés. Le schizophrène qui surprend sa famille et tout le monde par un acte soudainement commis sous l’emprise d’un délire et d’hallucinations est orienté vers l’hôpital ; au contraire, le schizophrène socialement isolé ou vivant à la rue a, aujourd’hui en France, le grand risque de se retrouver en prison s’il commet un acte criminel. L’expertise psychiatrique ne fait que valider un rejet déjà consommé ». Dès lors, concluent-ils, « que penser d’une société capable d’accepter que des hommes et des femmes malades aillent en prison en prenant alibi d’une présence médicale au sein des établissements pénitentiaires ? ».

Le 4 juillet 2004, à la maison centrale de Saint-Maur (Indre), une personne incarcérée pour homicide accompagné d’actes de barbarie et cannibalisme a sauvagement attenté à la vie d’un codétenu qui distribuait les repas. Considéré comme responsable de ses actes après une expertise psychiatrique lors de son procès en 2000, l’auteur des faits venait d’interrompre son traitement médicamenteux et de renoncer au suivi dont il bénéficiait. Quant à sa victime, elle avait fini de purger sa peine mais demeurait incarcérée dans le cadre d’une mesure de contrainte par corps consécutive à une amende des douanes impayée. 

L’emprisonnement de personnes souffrant de troubles psychiques sévères se révèle être un facteur de tension, (à la fin) de peur et de violence qui influe sur l’ensemble des personnes détenues comme sur les différents personnels et intervenants. Parfois imprévisibles dans leur comportement, ces personnes provoquent l’appréhension de leurs codétenus et, faisant l’objet d’un rejet, sont victimes d’un isolement redoublé. Toutes les organisations syndicales de personnels de surveillance ont déploré les conséquences dramatiques de cette situation dont elles mettent en cause l’ampleur autant que le principe. En juillet 2005, l’agression d’un surveillant à la maison d’arrêt de Dijon (Côte-d’Or) a entraîné un mouvement de protestation immédiat, le syndicat majoritaire (l’UFAP) dénonçant « l’agressivité grandissante et gratuite d’une population pénale complètement déstructurée qui relève le plus souvent de la psychiatrie, que l’on entasse de plus en plus dans nos établissements ». Pour la CGT pénitentiaire, la prison ne doit pas être considérée comme « un espace de soins », les passages à l’acte « de personnes plus ou moins fragilisées » au sein de l’enceinte carcérale s’expliquant « très largement par l’absence de prise en charge médicale ». Une analyse confirmée par les résultats de l’enquête menée par le ministère de la Santé auprès des personnes entrées en prison en 2003 [8]. Cette étude relève que seuls 10 % des entrants font l’objet d’une prescription de consultation en psychiatrie à l’arrivée en détention. A contrario, 58 % des entrants ayant déclaré une tentative de suicide dans l’année précédant l’incarcération ne sont pas orientés vers une telle consultation. Enfin, alors même que près d’un entrant sur dix déclare avoir fait l’objet d’un suivi psychiatrique dans l’année précédant l’incarcération - une proportion trois fois supérieure à celle mesurée dans la population générale - il s’avère que 56 % d’entre eux n’ont pas eu la possibilité de rencontrer un psychiatre à leur arrivée en détention. Pour un grand nombre de détenus, la prison est synonyme de rupture du suivi psychiatrique.

Incarcéré en mars 2001, un détenu dont l’état de santé nécessitait un suivi psychiatrique, a été transféré plus de quatorze fois en trois ans. Plus de la moitié de ces transferts ont pour motif des incidents disciplinaires liés à son état psychologique. Aucun suivi psychiatrique n’a pu être mis en place du fait de la brièveté de ses passages dans les établissements pénitentiaires. 
 
Le dispositif de soins psychiatriques dont (plutôt au centre) bénéficient les personnes incarcérées se caractérise par sa très grande disparité. Recensant le nombre de personnels spécialisés dont dispose la population détenue, le plan de santé mentale 2005-2008 du ministère de la Santé constate : « en matière d’effectifs psychiatriques, 78 % des moyens se retrouvent dans les 26 SMPR » [9]. De fait, ces services médico-psychologiques régionaux sont répartis sur l’ensemble du territoire au sein de 24 maisons d’arrêt et de 2 centres de détention, généralement les prisons les plus importantes de la région. La population détenue dans ces établissements représente, au total, 40 % de la population carcérale en France. Tant le choix de l’implantation que l’allocation des moyens s’effectuent au détriment des petites maisons d’arrêt et de la majorité des établissements pour peine. En effet, en l’absence de SMPR, la prise en charge est assurée, en lien avec l’unité de consultations et de soins ambulatoires (UCSA), par des personnels (médecins, psychologues, infirmiers parfois) détachés d’un secteur de psychiatrie générale du centre hospitalier le plus proche. En l’absence d’unité d’hospitalisation permanente, la présence médicale n’y est que ponctuelle, voire inexistante. En revanche, chacun des SMPR constitue un secteur de psychiatrie à part entière. Il dispose d’une équipe pluridisciplinaire permanente composée de psychiatres, de psychologues, d’infirmiers et d’assistants sociaux qui, en théorie, reçoit la totalité des entrants, en présence ou non d’une prescription de consultation spécialisée en psychiatrie à l’issue de la visite médicale d’entrée. Le bilan établi en 2001 par l’Inspection générale des affaires sociale (IGAS) et l’Inspection générale des services judiciaires (IGSJ) [10], selon lequel les détenus atteints de troubles mentaux sont proportionnellement plus nombreux dans les établissements ne disposant pas de SMPR, reste d’actualité. « Le dispositif de soins en santé mentale n’est pas en mesure de répondre à une demande en augmentation », concluait alors les rapporteurs. Appelé à renouveler en 2004 cette évaluation de l’organisation des soins aux détenus, le ministère de la Santé n’a pu que constater « une inadéquation entre les besoins de prise en charge et l’offre effective, notamment dans les régions où la démographie des psychiatres est défavorable ». De fait, un grand nombre de postes budgétés demeurent inoccupés. A la pénurie de psychiatres, récurrente en France, s’ajoute la difficulté de les mobiliser professionnellement en l’absence de SMPR. Les conséquences de cette situation sont multiples. Sous la rubrique « soins psychiatriques » du rapport d’activité 2003 du centre de détention de Casabianda (Haute-Corse) figure la mention « néant (inexistence de SMPR en Corse) ». Quant au centre de détention de Mauzac (Haute-Garonne), la commission de surveillance a consigné dans son rapport 2004 que le psychiatre n’intervenait que 2 demi-journées par mois alors que le protocole d’accord avec le centre hospitalier de la région prévoyait 3,5 demi-journées équivalent temps plein par semaine. Une carence d’autant plus surprenante que près de 82 % des personnes incarcérées dans cet établissement sont des condamnés pour infraction à caractère sexuel, dont chacun s’accorde à souligner les attentes en matière de suivi psychiatrique. Lors de la venue de la commission Santé-Justice [11], en octobre 2004, au centre de détention de Château-Thierry (Aisne), où sont regroupées un grand nombre de personnes détenues atteintes de troubles de la personnalité, le directeur de l’établissement a déclaré à ses visiteurs : « nos moyens sanitaires sont extrêmement faibles, même pas un équivalent temps plein pour le psychiatre, deux jours par semaine pour le docteur, et deux psychologues à temps plein ! ». Outre le manque de psychiatres, nombre d’établissements, tels le centre pénitentiaire de Longuenesse (Pas-de-Calais) ou les maisons d’arrêt du Havre (Seine-Maritime) et de Nanterre (Hauts-de-Seine), déplorent le manque grossier de locaux adaptés aux consultations psychiatriques. Bien qu’assurant une délivrance quasi-permanente de soins spécialisés, l’existence d’un SMPR n’est pas synonyme de prise en charge à un niveau équivalent à celui généralement observé en milieu hospitalier. Comme l’a constaté le psychiatre Jean-Louis Terra, auteur d’un rapport en décembre 2003 sur la prévention du suicide des personnes détenues [12], « les SMPR ne sont pas des lieux d’hospitalisation au sens strict du terme ; ce sont des lieux de prise en charge, le plus souvent à temps partiel (8 heures à 18 heures) dans la prison, soumis aux impératifs pénitentiaires ». De ce fait, « ils ne correspondent pas aux nécessités d’un soin intensif (surveillance clinique 24/24, traitements médicamenteux intensifs avec surveillance clinique rapprochée, surveillance des états suicidaires) ». Qui plus est, « l’accès direct aux détenus n’est pas constant en raison des charges qui incombent aux surveillants. La nuit, l’accès à un patient au SMPR en cas d’urgence demande 15 à 20 minutes, ce qui est un délai trop élevé en cas de détresse vitale. Seuls 2 SMPR sur 26 en France bénéficient d’une présence infirmière la nuit ». En outre, il est rare que les cellules des SMPR se distinguent des autres cellules de la prison. Bien souvent, les SMPR sont des « lieux non sanitaires » où « il est difficile d’imaginer que certaines cellules constituent un lieu apaisant, protecteur et source d’espoir. Proprement effrayantes en terme d’aspect, d’hygiène, de confort, ces cellules ne peuvent prétendre être le témoin d’une marque de respect et de considération ». De plus, les SMPR eux-mêmes sont touchés par une très grave pénurie de personnels qui les conduit parfois à cesser toute activité. Au centre de détention de Caen (Calvados), faute de médecin psychiatre disponible, le SMPR a dû fermer ses portes pour trois semaines en juillet 2005. Plus grave, une « fermeture momentanée, en raison d’une absence de médecins psychiatres » de « l’unité d’hospitalisation [13] du SMPR » rattaché au centre pénitentiaire de Rennes (Ille-et-Vilaine), a été annoncée le 13 avril 2004 aux chefs d’établissement de la région Bretagne par la direction régionale des services pénitentiaires. « Sur les trois praticiens hospitaliers plein temps, nous avons eu deux départs et un praticien en arrêt maladie » a alors expliqué le directeur de l’hôpital en charge du SMPR. Outre le fait qu’aucun dispositif « de réorientation des hospitalisations sur les SMPR de Caen et Nantes » n’ait été organisé, l’interruption des activités initialement prévue pour « une durée de 6 mois environ » est toujours effective au mois d’août 2005. Les personnes incarcérées à Rennes ne bénéficient donc que d’une prise en charge ambulatoire. Quant au caractère « régional » du SMPR, il a purement et simplement disparu. Dans un contexte de surpopulation, les autorités pénitentiaires ont tendance à vouloir réaffecter les locaux des SMPR, notamment lorsque ceux-ci sont sous-utilisés. La fermeture du SMPR de Rennes a ainsi entraîné la rétrocession des places correspondantes. Ce même cas de figure s’est présenté à la maison d’arrêt de Bordeaux-Gradignan (Gironde). En juin 2004, après une visite de l’établissement, deux sénateurs [14] ont reçu un courrier du psychiatre du SMPR dénonçant les tentatives de l’administration pour occuper certains lits vacants. Ce dernier évoque une « ambiance délétère » dont « la manifestation la plus évidente est l’affectation de détenus dans les locaux du SMPR, pour une nuit, puis plusieurs nuits, puis l’affectation toujours dans les locaux du SMPR d’un détenu dangereux isolé nécessitant une garde rapprochée par un membre de l’ERIS et dernièrement, trois jours avant votre visite et ce week-end encore, la mise en "dépositoire" dans les mêmes locaux du SMPR de détenus décédés par suicide ». La tentation pour les services pénitentiaires est d’autant plus forte que certaines unités de SMPR, pourtant inscrites au budget des hôpitaux, n’ont jamais vu le jour. Ainsi à la maison d’arrêt d’Amiens (Somme), le directeur de l’hôpital dont dépend le SMPR expliquait en juin 2004 : « à la suite du dossier de demande d’autorisation de la création de 7 places d’hôpital de jour au SMPR de la maison d’arrêt, accordée le 18 décembre 2001, et après avoir obtenu les moyens sanitaires de fonctionnement, il n’a pas été possible d’ouvrir jusqu’à aujourd’hui, ces places d’hôpital de jour ». Un manque de personnels médical et infirmier est à l’origine, selon lui, de cette situation. Pourtant, poursuit-il, « même si les postes de médecin et d’infirmier étaient pourvus, le fonctionnement serait en bonne partie compromis car, de son côté, l’administration pénitentiaire est elle-même en difficulté pour mettre en oeuvre un service de surveillance dans cette structure. Ce qui ne l’empêche pas d’envisager de remplacer cette unité "par une extension du dispositif de détention" », dans laquelle elle ne manquerait pas d’affecter des surveillants, note le directeur de l’hôpital.

 Incarcéré au centre pénitentiaire de Draguignan (Var), un détenu de 49 ans souffrant d’autisme a bénéficié le 3 juin 2003 d’une permission de sortir d’une journée afin de consulter un psychiatre à Cannes. Il a été retrouvé trois semaines plus tard dans un square de Nice où il était resté isolé sans s’alimenter. Considéré comme évadé, l’homme est passé en jugement le 29 mars 2004 devant le Tribunal correctionnel de Draguignan. La plaidoirie de son défenseur, Me Florian Fouques, soulignant que « la prison n’est pas du tout adaptée à sa situation » n’a été que partiellement entendue. Encourant une peine de trois ans d’emprisonnement, les magistrats l’ont condamné à six mois assortis d’une obligation de soins. 

La prise en charge de la santé mentale en détention est d’autant plus problématique que l’emprisonnement aggrave souvent l’état de santé et génère des pathologies propres. Les conditions de détention, la rupture induite par l’enfermement peuvent, en effet, expliquer l’apparition ou l’aggravation de certains troubles. Ainsi, une enquête menée en 2001 auprès des entrants accueillis dans les SMPR [15], a montré que la prévalence des troubles augmente avec la durée de condamnation et l’existence d’antécédents judiciaires. Comme l’explique un psychiatre intervenant en milieu pénitentiaire, « la prison, par le cadre de vie rigide et non aménageable qu’elle impose déstabilise un certain nombre d’états pré-pathologiques que la souplesse de l’environnement permettait de contenir. Et plus le cadre est rigide, plus il fait basculer dans la maladie ces personnalités fragiles. Le quartier disciplinaire est ainsi un gros pourvoyeur de décompensations pathologiques. Le nombre de suicides dont il est le théâtre en atteste » [16]. Une analyse qui correspond aux constats de nombreux praticiens, à plus forte raison dans un contexte d’allongement des peines et de surpopulation. Ainsi, en 2004, les nouveaux quartiers de la maison d’arrêt de Majicavo (Mayotte), destinés à porter sa capacité de 65 à 89 places, n’ont pu être ouverts à défaut de personnel suffisant. Une situation que le rapport d’activité qualifie logiquement « d’alarmante », d’autant plus qu’il constate « une augmentation du nombre de détenus présentant des déficiences psychiatriques » et que « l’établissement ne dispose, là encore, d’aucune structure pour faire face à cette population ». L’effectif moyen en 2004 s’élève à 175 détenus, soit un taux de surpeuplement de 269 %. La prison est d’autant plus pathogène qu’elle fonctionne sur un modèle de sécurité renforcée. Une enquête sur la violence carcérale [17], parue en juin 2005, a mis en évidence la production par l’institution pénitentiaire d’une représentation paranoïaque des relations sociales. L’étude cite ce témoignage d’une personne détenue en maison centrale, incarcérée depuis six ans : « on vous laisse quatre, cinq ans, sans rien vous demander », puis, « au bout de cinq ans, si on vous parle, on se demande : pourquoi il me parle comme ça ? Il n’y a plus de dialogue, plus rien. On perd l’habitude de parler. On perd le langage ». Pour les sociologues à l’origine de ce rapport, « nombreux sont les détenus qui évoquent le fait que la méfiance constante qui traverse les relations, la structure défensive et répressive qui traverse la prison rendent paranoïaque. Ce phénomène est sans doute surtout le résultat de la "surveillance constante" dont les détenus sont l’objet et dont une large part s’effectue à leur insu (ronde d’écoute, ronde visuelle), renforcée par l’opacité et le secret coextensifs au dispositif sécuritaire. » Ces évolutions touchent autant les détenus que les personnels pénitentiaires et s’inscrivent dans des processus de « carcéralisation », c’est-à-dire d’intériorisation des normes de la vie carcérale, à rebours de toute préparation au retour à la vie libre. En concourant à « limiter les échanges », elles fonctionnent comme un « démultiplicateur de la violence » et constituent une « cause directe de bagarres, de règlements de compte et d’agressions, en dehors de tout motif avéré » prenant des « proportions parfois pathologiques » et conduisant à « interpréter l’ensemble des rapports sociaux sous un angle persécutif ». Ces constats pour le moins inquiétants invalident le discours des autorités pénitentiaires qui prétendent que le renforcement de la sécurité en prison peut se conjuguer avec « une démarche de réinsertion » [18]. Confrontée à la violence et à la dégradation de l’état mental que son fonctionnement quotidien engendre, l’institution carcérale répond le plus souvent par la sanction disciplinaire, ou cette punition déguisée que constitue le transfert.

 Dans ce contexte pour le moins défaillant en matière de prise en charge de la santé mentale, la prescription de médicaments se voit assigner pour principal objectif de réduire les tensions provoquées par l’enfermement et la surpopulation. Pourtant, dès 2001, l’IGAS et l’IGSJ ont mis en garde contre toute « surprescription de psychotropes » visant à constituer une « camisole chimique » [19]. Une pratique répandue qui ne peut qu’accentuer l’écart déploré par le ministère de la Santé concernant le fait qu’en 2003, « un entrant sur sept dit avoir un traitement en cours par médicament psychotrope, contre un sur vingt en population générale » [20]. Et qui n’est pas sans conduire à certaines dérives. Ainsi, en 2003, à l’occasion de la commission de surveillance du centre de détention de Loos (Nord), les autorités judiciaires ont signalé que « lors des entretiens avec les détenus, dans le cadre de l’application de leur peine, il est parfois difficile de distinguer les personnes présentant un état de confusion mentale d’un état de surmédication ». Une modalité de prise en charge psychiatrique qui doit être rapprochée du constat général de la psychiatre Catherine Paulet : « Si les conditions de détention sont mauvaises ou indignes, si les alternatives à l’incarcération et les aménagements de peine sont inexistants, si les peines sont démesurées, alors la psychiatrie en prison n’est pas soignante, elle est au mieux palliative ».

 Les personnes détenues présentant les troubles psychiatriques les plus graves et considérés comme incompatibles avec le maintien en détention font l’objet d’une hospitalisation d’office. Dans le cadre de son plan de santé mentale [21], le ministère de la Santé a estimé que le nombre de ces mesures a été multiplié par quinze en l’espace de dix ans, passant d’une centaine en 2001 à 1 451 en 2004. De plus, constatent ces mêmes autorités sanitaires, « pour des motifs liés aux limites des capacités hospitalières ou plus encore à la dangerosité criminologique des personnes et au risque d’évasion, il arrive que les séjours en secteur de psychiatrie générale ou en unité pour malades difficiles (UMD) soient rendus les plus courts possibles ce qui ne permet pas de garantir une qualité de soins optimale ». Cette situation n’est pas le fruit d’une dégradation récente. Elle a déjà été dénoncée en son temps par la commission d’enquête de l’Assemblée nationale [22] ainsi qu’en 2001, par les services d’inspection judiciaire et médicale [23]. Lorsqu’une hospitalisation d’office est sollicitée pour un détenu, « en général, les services de soin se font prier, voire refusent ce patient », note un mémoire de l’Ecole nationale de santé publique de 2004 [24]. Catherine Paulet explique une telle attitude par « une moindre tolérance de la société, y compris des soignants (et pas seulement parce qu’ils manquent de moyens) vis-à-vis de l’expression violente et comportementale de la pathologie mentale ». La crainte de l’évasion fonctionne également comme un repoussoir pour les services psychiatriques alors même que le nombre de places dans les Unités pour malades difficiles (UMD) - des structures hospitalières dédiées à l’accueil de malades mentaux lourds, détenus ou non - est notoirement insuffisant. Pour résoudre ces difficultés, le gouvernement table sur l’ouverture, à partir de 2009, d’Unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) destinées à accueillir, en hospitalisation, les personnes détenues avec ou sans leur consentement. Prévues par la loi de programmation et d’orientation de la Justice du 9 septembre 2002, « ces unités, sécurisées par le personnel de l’administration pénitentiaire, permettront aux personnels de santé de se consacrer à leur seule mission de soins ». Parallèlement, « les missions des SMPR seront recentrées sur les alternatives à l’hospitalisation complète et l’activité ambulatoire ». A terme, le dispositif devrait compter 705 lits répartis au sein de dix-neuf UHSA. Dans un avis du 15 juillet 2002, prenant acte « tout à la fois de l’impossibilité d’organiser l’hospitalisation psychiatrique à temps complet dans les prisons et la nécessité de modifier le régime juridique des établissements de santé pour y admettre d’office les personnes détenues », la CNCDH a toutefois émis de « fortes réserves à l’idée de l’application des règlements des établissements pénitentiaires au sein d’établissements hospitaliers ». De fait, cette décision d’extension du domaine pénitentiaire au sein de l’hôpital semble avoir fait l’économie de tout questionnement sur le parcours judiciaire des personnes atteintes de troubles mentaux, et notamment sur la nature exacte de leur responsabilité pénale comme sur la pertinence d’une condamnation à une peine d’emprisonnement. Il est à craindre que la création prochaine des UHSA obère définitivement toute perspective de débat préalable pourtant réclamé par le ministère de la Santé. « Il est nécessaire d’engager une réflexion sur la place des personnes atteintes de troubles mentaux graves ayant commis un crime ou délit : doivent-elles relever du soin ou être incarcérées pour accomplir leur peine ? » [25], estimaient les autorités sanitaires en 2001. Ainsi que l’explique le psychiatre Gérard Dubret, « développer au sein du système pénitentiaire un dispositif d’hospitalisation psychiatrique permettant de prendre en charge les pathologies les plus lourdes sans chercher en amont à remédier à cet afflux derrière les barreaux de personnes souffrant de maladie mentale, c’est à coup sûr prendre le risque d’amplifier ce mouvement ». Aussi, poursuit-il, « accroître l’offre de soins psychiatriques en prison, c’est aussi malheureusement accroître le risque de voir les tribunaux condamner davantage les malades à des peines de prison, puisque l’incarcération pourra s’accompagner de soins psychiatriques, y compris pour les pathologies les plus graves. Créer des UHSA susceptibles de recevoir des malades mentaux hospitalisés sans leur consentement, c’est entériner le principe de l’incarcération des malades mentaux. » De plus, l’éventualité d’une possibilité de soins sous contrainte dans les UHSA ne va pas sans poser de nombreuses questions. Les hospitalisations sans consentement mises en œuvre par les psychiatres sont généralement justifiées parce qu’ils considèrent que « la méconnaissance par les patients des troubles qu’ils présentent est souvent l’un des symptômes de la maladie mentale ». En milieu pénitentiaire, les soins ne peuvent être prodigués sous contrainte précisément parce que dans l’optique d’une condamnation, la personne a fait l’objet d’une expertise qui a conclu à sa capacité de discernement. Introduire la possibilité de soins sous contrainte pour des personnes détenues revient à accepter un curieux paradoxe. Leur responsabilité est reconnue suffisante pour qu’elles soient jugées et condamnées mais leur faculté de discernement n’est plus prise en compte dès lors qu’il s’agit pour elles de savoir si elles ont besoin ou non d’une prise en charge psychiatrique. Cette perspective ne signifie rien d’autre que de consentir à l’idée que les malades mentaux auteurs d’infractions relèvent d’une logique pénale avant de relever d’une logique de soin. Ainsi, le soin n’exclurait pas la peine, mais s’inscrirait pleinement en son sein.

Témoignages

« Mon suivi semble régulier, donc tout va bien »
Personne détenue au centre de détention de Caen (Calvados), mars 2005.
Les soins au SMPR ne sont guère satisfaisants. Dépressif, je souhaitais bénéficier d’un suivi efficace avec un psychologue et non simplement du personnel infirmier. Cela n’a pas été possible. L’un des psychiatres, qui quitte le service, m’a reçu cinq minutes pour m’en informer, sans aucune indication sur qui prendra le relais et quand. Pour information, j’ai perdu 14 kg en quelques mois. Là aussi, j’ai écrit à la direction de tutelle (CHS) qui a constaté que mon suivi semble régulier, donc que tout va bien. 

 « Ca me met dans le doute, je cherche à comprendre, je me mets à paranoïer »
Témoignage d’une personne détenue, cité dans le rapport « La violence carcérale en question », A. Chauvenet, M. Monceau, F. Orlic, C. Rostaing, CNRS-EHESS, juin 2005.
J’ai un côté du cerveau qui se paralyse. Douze heures sur vingt-quatre je suis bien, le reste du temps je suis dans le coma. Plus les années passent, plus vous changez de caractère, vous vous faites à la prison cela rend parano. J’ai vu ça chez certains, cela m’arrive aussi. On pense beaucoup plus, on est hors cadre, on est débranché. C’est un tout qui rend parano, les cachets depuis onze ans, six ans enfermé, la réalité en face de moi. Je leur tiens tête à l’administration. En six ans, j’ai fait presque un an de mitard. Mais ça va mieux, j’ai compris qu’il ne fallait pas calculer l’administration. C’est juste bonjour bonsoir. Je n’ai pas de dialogue avec eux. Ils ne sont pas là non plus pour parler et réinsérer alors que ce serait bien qu’on puisse parler avec eux. Mais s’ils vous parlent, le détenu va se demander pourquoi ils vous demandent ça. Même à Château-Thierry (Aisne), un surveillant de sport a essayé de parler avec moi. Il m’a posé une question. Toute la soirée ça a été de pire en pire, je me demandais pourquoi il me demandait ça. Ca me met dans le doute, je cherche à comprendre, je me mets à paranoïer. On vous laisse quatre, cinq ans, sans rien vous demander. Au bout de cinq ans, si on vous parle, on se demande : pourquoi il me parle comme ça ? Si le détenu a besoin de parler, il va voir l’éducateur, ou le psy. Je ne suis pas pour. Après le mitard, la psy m’a enterré, elle m’a envoyé à château-Thierry. Elle m’a trahi. Je n’ai pas confiance en ces gens-là, elles disent le secret médical. J’ai rayé le psychologue. Il n’y a plus de dialogue, plus rien. On perd l’habitude de parler. On perd le langage. Si quelqu’un vous parle vous devenez parano. Si on me parle et que je réponds, je me dis : je me suis fait griller. Alors celui qui a fait vingt ans !

 « La prison, l’asile du XXIe siècle ? »
Christiane de Beaurepaire, chef de service du SMPR de Fresnes (Val-de-Marne) où sont hébergés 200 détenus atteints de troubles psychiatriques.
La prison, l’asile du XXIe siècle ? Au centre national d’observation de Fresnes, c’est la représentation des longues peines en France, 500 à 600 par an. Derrière chaque porte de cellule, il y a un suicidaire potentiel. Il y a des morts. On a découvert, un matin, un tas de cendres à la place d’un homme. Cela met en cause le système public des soins psychiatriques. Je ne connais pas de « discernomètre », c’est une machine qui n’existe pas. Ce qui compte en psychiatrie, c’est le temps. On n’est pas fou trois ou quinze jours, il faut du temps, des mois, des années parfois, pour soigner un grand malade. Pour ensuite, par paliers, le rendre autonome. Or, aujourd’hui, les "bons services" sont ceux qui gardent les gens moins de quinze jours. On les fait sortir, et après ? Dehors, c’est la rue pour des gens vulnérables, sans support familial, sans travail, sans soutien aucun.