1 Ouverture

Une loi qui a introduit une éthique de soin en prison
Allocution de William Dab
Directeur général de la santé (DGS)

Le travail des professionnels qui prennent en charge la santé des personnes détenues est un travail difficile et ingrat qui mérite d’être reconnu et salué. Je tiens également à remercier les organisateurs de ce colloque et à saluer cet effort commun. En effet, nous avons besoin de croiser nos expériences et nos compétences pour avancer ensemble. Nous sommes ici pour dresser le bilan de la première décennie de l’application d’une loi brève dans sa rédaction, mais très puissante dans son contenu. Cette loi a fondamentalement modifié la manière dont est prise en charge la santé des personnes détenues. Elle est importante car fondée sur quelques principes dont l’application a permis d’indéniables progrès. Les personnes détenues ont désormais accès à une qualité de soin équivalente à celle de la population générale.
La loi a introduit une éthique de soin en prison qui repose sur les principes d’égalité, d’indépendance et de respect du secret médical. Le législateur a considéré qu’il ne pouvait être question d’ajouter à la peine la dispensation de soins de moins bonne qualité que celle des soins reçus par la population générale. Il revient au service public d’organiser les soins et la prévention pour les personnes détenues. Cela peut sembler évident aujourd’hui, mais cette loi représente une avancée de santé publique et un progrès considérable pour les droits d’une population particulière. Cette loi est généralement reconnue par nos partenaires européens comme un modèle. Un rapport de juin 2001 a montré l’importance du chemin parcouru. Cette loi est encore confortée par la loi relative à la politique de santé publique promulguée le 9 août 2004, qui réserve une place particulière à la santé des personnes détenues dans les plans régionaux de santé publique que les préfets élaborent actuellement.
Des progrès ont été réalisés en matière d’accès aux traitements de substitution et de prise en charge du VIH Sida dont la prévalence a diminué de 5,8 % en 1991 à 1 % en 2003. Dans le domaine de la lutte contre le suicide en prison - même si de nombreux progrès restent à faire - 24 régions sur 26 disposent des formateurs prévus dans le cadre du plan de lutte contre le suicide en prison. Suite à la loi de 1998 relative aux auteurs d’infractions sexuelles, de nombreuses applications ont été mises en oeuvre. Il nous reste cependant du chemin à parcourir. En particulier dans les domaines de la santé mentale en prison et dans celui des hépatites.

Les perspectives pour la prochaine décennie sont les suivantes :
• mieux connaître et mieux surveiller l’état de santé des personnes détenues ;
• améliorer la continuité entre les soins dispensés aux personnes détenues et ceux auxquels elles vont avoir accès après leur remise en liberté, surtout en matière de santé mentale ;
• mieux prendre en compte les dépendances dans le milieu pénitentiaire, ce point faisant l’objet d’un chapitre dans le plan quinquennal de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l’alcool ;
• poursuivre enfin une politique de prévention et d’éducation pour la santé efficace, à côté de soins curatifs de qualité.

Je salue l’exemplarité de la collaboration entre les administrations en charge de cette question. L’un des acquis de la loi de 1994 est d’avoir montré notre capacité à travailler en commun pour le bénéfice de tous.

L’augmentation de la population concernée génère des besoins supplémentaires
Allocution d’Édouard Couty
Directeur de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (Dhos)

Je tiens tout d’abord à remercier le directeur de l’Administration pénitentiaire et le directeur général de l’Inpes d’avoir organisé, en collaboration avec le directeur général de la santé et mes services, ce colloque marquant le dixième anniversaire de l’entrée en vigueur de la loi du 18 janvier 1994 qui a transféré la prise en charge de la santé des personnes détenues au service public hospitalier. Je tiens à saluer ici l’ensemble des personnels hospitaliers qui - dans le cadre des Unités de consultations et de soins ambulatoires (Ucsa) comme des Services médico-psychologiques régionaux (SMPR) - participent dans des conditions parfois difficiles, à la mise en oeuvre de la politique de prévention et de soins en milieu carcéral. Je tiens également à remercier les fonctionnaires de l’Administration pénitentiaire ici présents qui contribuent au fonctionnement quotidien des équipes médicales exerçant en milieu pénitentiaire.
Cette loi du 18 janvier 1994 a considérablement fait évoluer la prise en charge sanitaire des personnes détenues. Elle affirme la capacité et le droit d’accès aux soins des personnes incarcérées. La mise en place des Ucsa a constitué le premier volet de cette réforme et des moyens importants ont été mobilisés et renforcés ces dernières années. Actuellement, en tenant compte de l’ouverture des établissements du programme « 4000 », le total des crédits alloués aux Ucsa s’élève à 148 millions d’euros. Des efforts restent cependant à faire car l’augmentation de la population concernée génère des besoins supplémentaires. Nous sommes décidés à poursuivre ces efforts. Le second volet de la réforme s’applique au schéma national d’hospitalisation des personnes détenues. Il a été officialisé par un arrêté interministériel signé le 24 août 2000 relatif à la création d’Unités hospitalières sécurisées interrégionales (UHSI) destinées à l’accueil des personnes incarcérées. L’organisation retenue s’inscrit dans le cadre des orientations fixées par le Code de la santé publique (art R.711-19) qui définit deux niveaux d’hospitalisation pour les pathologies autres que psychiatriques :
• les hospitalisations urgentes ou de très courte durée qui relèvent de l’établissement de santé signataire du protocole et qui se feront progressivement dans des chambres sécurisées, dont le programme est en cours de réalisation ;
• les autres hospitalisations programmées qui relèvent de 8 UHSI : Bordeaux, Lille (qui a ouvert le 25 octobre 2004), Lyon, Marseille, Nancy, Paris, Rennes et Toulouse sont ou seront implantées dans des CHU.
Les UHSI ont une compétence médico-chirurgicale et accueillent des personnes des deux sexes, majeures et mineures, adressées par les Ucsa ; les hospitalisations en services très spécialisés seront toujours réalisées dans les services concernés, le transfert vers l’UHSI se faisant ultérieurement sur avis médical. La première UHSI (Nancy) a ouvert en février dernier. Son fonctionnement a été défini par une note interministérielle. Un comité interministériel de suivi, placé sous la responsabilité de la Dhos, se réunit régulièrement pour analyser les problèmes rencontrés. À terme, les résultats des travaux de cette commission serviront à élaborer une circulaire interministérielle qui s’appliquera à l’ensemble des UHSI.
En matière de prise en charge de la santé mentale, le fait que les personnes détenues ne peuvent pas bénéficier d’une hospitalisation sur la demande d’un tiers crée une spécificité d’accès aux soins qui ne fait qu’augmenter le nombre des hospitalisations d’office (HO). Or les HO soulèvent des problèmes croissants de fonctionnement et de qualité des soins dans les établissements de santé. De ce fait, les perspectives s’inscrivent dans un cadre plus général de refonte de la politique de santé mentale et dans le cadre de la loi de programmation et d’orientation pour la justice de septembre 2002. Le rôle des SMPR pourrait être centré sur les soins ambulatoires et sur l’hospitalisation de jour. En matière de santé mentale, la mise en place du schéma d’hospitalisation devra prendre en compte des contraintes de sécurité similaires à celles mise en place pour les soins somatiques dans le cadre des Unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA). Ces UHSA sont une des préconisations du groupe « Santé-justice » qui a remis ses travaux en juin 2003. La phase opérationnelle, c’est-à-dire la première tranche de ce programme, sera initiée dans les semaines qui viennent.
Peu à peu se dessine une forme de doctrine de prise en charge sanitaire des personnes détenues. Les soins ambulatoires assurés par les équipes hospitalières le sont, autant que possible, à l’intérieur de l’établissement pénitentiaire. Les hospitalisations, a contrario, doivent être assurées selon des modalités médicales analogues à celles dont bénéficie la population générale, dans des services hospitaliers. Simplement, pour faciliter la surveillance et la sécurité, les services hospitaliers (UHSI et UHSA) sont regroupés dans des unités sécurisées. À ce titre, pour ce qui concerne la prise en charge psychiatrique des personnes détenues, les indications médicales détermineront la réponse :
• dans les UHSA, en réponse à des besoins d’hospitalisation en psychiatrie générale ;
• en Unités pour malades difficiles (UMD), sur des indications cliniques particulières (identiques à celles de la population générale).
Le guide méthodologique relatif à la prise en charge des détenus est actualisé dans le droit fil de la loi de 1994. Les remarques de l’Inspection générale des Affaires sociales (Igas) et de l’Inspection générale des Services judiciaires (IGSJ) émises en 2001 ont été prises en compte dans le document actualisé. Plus récemment, les dernières évolutions législatives ont été intégrées. Soumis à une très large consultation, ce guide méthodologique sera très prochainement diffusé dans le cadre d’une circulaire interministérielle.

Je souhaite que ce colloque soit l’occasion, pour l’ensemble des professionnels concernés, d’échanger sur leurs pratiques afin de créer des passerelles entre leurs cultures. Je tiens à exprimer à l’ensemble des équipes des Ucsa et des SMPR ma reconnaissance pour leur difficile travail quotidien et réitère l’appui de mes services dans cette lourde tâche.

Concilier les objectifs sanitaires et les contraintes pénitentiaires
Allocution de Patrice Molle
Préfet, directeur de l’Administration pénitentiaire (Dap)

Au nom de l’Administration pénitentiaire, je souhaite insister sur le chemin parcouru depuis 1994. L’objectif de la loi consistait à assurer aux personnes détenues une qualité de soin équivalente à celle offerte à l’ensemble de la population. Elle instituait deux mesures : le transfert de la prise en charge sanitaire des personnes détenues au service public hospitalier ; l’affiliation des personnes détenues au régime général de la Sécurité sociale dès leur incarcération. Cette loi s’inscrit pleinement dans le cadre d’une politique globale de santé publique en milieu pénitentiaire. Ainsi, depuis 1994, les personnes détenues bénéficient de soins délivrés par des professionnels hospitaliers (médecins, dentistes, psychologues, infirmières...), au sein des établissements pénitentiaires comme dans les établissements publics de santé, lors de consultations d’urgence, de consultations spécialisées, voire d’hospitalisation.
Depuis mars 2001, ce dispositif a été étendu aux établissements du programme pénitentiaire dit « des 13 000 places » dont le système de soins était confié jusqu’alors à des groupements privés dans le cadre de marchés délégués. La loi de 1994 a créé les Ucsa, dont la mise en place repose sur un protocole très détaillé conclu entre les autorités sanitaires et l’Administration pénitentiaire. Ce protocole fixe l’organisation des soins et les moyens humains et matériels consacrés à cette mission. Ainsi, les Ucsa, véritables consultations hospitalières, permettent-elles aux personnes détenues de faire appel à des professionnels de santé hospitaliers, dépendant de l’hôpital signataire du protocole, pour recevoir les soins ambulatoires que nécessite leur état de santé. Il s’agit d’un progrès considérable par rapport au système antérieur, purement pénitentiaire, car les soins sont délivrés par des spécialistes expérimentés, au fait des nouvelles techniques médicales et disposant des équipements fournis par les établissements hospitaliers.
Dans ce cadre, la Direction de l’administration pénitentiaire a deux missions essentielles. La première est d’aménager les locaux des Ucsa selon des normes fixées par la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (Dhos). La seconde est d’assurer la sécurité des personnels hospitaliers de l’Ucsa et la surveillance des personnes détenues venant en consultation. Dans ce domaine, comme dans beaucoup d’autres, il est nécessaire qu’un dialogue constructif s’instaure pour respecter les objectifs sanitaires de la Dhos et prendre en compte simultanément les contraintes pénitentiaires liées à la surpopulation pénale et à la mission de sécurité publique de la Direction de l’administration pénitentiaire.
Ce nouveau dispositif de soins et de protection sociale a été évalué par les Inspections générales des Affaires sociales et des Services judiciaires. Suite au rapport remis en juin 2001, il a été décidé d’actualiser le guide méthodologique de 1994. Ce document prend en compte les remarques et propositions faites par les deux inspections générales. Il tient également compte de l’évolution du droit européen et des nouvelles lois promulguées. Je souligne l’importance du travail réalisé par les deux ministères et l’excellente coopération qui a permis à ces deux administrations de mener à bien cette tâche commune. La prévention en milieu pénitentiaire fait partie intégrante de la prise en charge sanitaire globale de la personne détenue. L’Administration pénitentiaire accompagne ce processus par un engagement budgétaire de 1,2 million d’euros chaque année. Grâce aux nouvelles dispositions du guide méthodologique, les personnes détenues pourront bénéficier de la CMU au cours de leur détention et, si nécessaire, à leur libération. L’ensemble de ce dispositif, vu du côté de l’Administration pénitentiaire, a considérablement amélioré l’accès à l’offre de soins pour les personnes détenues.
Créées en août 2000, les Unités hospitalières de sécurité interrégionales (UHSI) ont vocation à accueillir les personnes détenues, y compris les mineurs, dans huit centres hospitaliers universitaires dans le cadre d’hospitalisations programmées. L’UHSI de Nancy a été inaugurée en février dernier et les premiers bilans montrent le bien-fondé de cette structure, même si le taux d’occupation demeure insuffisant. La deuxième UHSI a été récemment mise en service à Lille. Ce fut sans nul doute un travail long et complexe que de créer ce type de structure. En effet, outre la construction d’une aile de détention dans un hôpital, il a fallu concevoir un schéma d’organisation destiné à faire travailler ensemble, de manière permanente, personnel pénitentiaire et personnel médical. Néanmoins, ce dispositif n’avait pas pour objet de répondre aux besoins croissants constatés en matière de prise en charge des troubles mentaux. Compte tenu de la très préoccupante augmentation de ces pathologies dans le milieu pénitentiaire, les ministères de la Justice et de la Santé ont décidé de mener, sur le plan national, une étude épidémiologique dont nous attendons les résultats. Par ailleurs, une commission « Santé-Justice » a été mise en place en juillet 2004 par le Garde des Sceaux et le ministre de la Santé. Elle est chargée d’étudier les voies d’amélioration de la prise en charge médico-judiciaire des détenus atteints de troubles mentaux. Elle travaille sur l’éventuelle création d’un « hôpital prison » et sur la mise en place des Unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) qui assureront l’hospitalisation des personnes détenues non-consentantes et de celles qui sont hospitalisées sur la demande d’un tiers.
D’autres initiatives sont nécessaires pour clarifier les règles d’accès aux soins et les droits sociaux des personnes écrouées bénéficiant de semi-liberté, de placements sur des chantiers extérieurs ou qui sont sous surveillance électronique. En effet, leurs situations ne sont pas encore évoquées dans le guide méthodologique, alors même que les alternatives à l’incarcération sont une priorité. Cette tribune est une occasion privilégiée de remercier les personnels hospitaliers pour leur engagement au quotidien. Je souhaite également féliciter et remercier les personnels pénitentiaires qui accompagnent les personnels hospitaliers dans l’action de soin tout en assurant leur mission essentielle de sécurité et de réinsertion sociale des détenus.

La prévention et l’éducation pour la santé en milieu pénitentiaire : une démarche à approfondir, à interroger, au besoin à réorienter
Allocution de Philippe Lamoureux
Directeur général de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes)

Depuis plusieurs années, l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé participe au développement d’actions de prévention et d’éducation pour la santé auprès des personnes détenues et collabore avec les ministères concernés et les associations d’éducation pour la santé intervenant dans les prisons. C’est donc bien volontiers que l’Inpes a accepté de co-organiser ce colloque, qui permet d’établir le bilan des actions engagées, d’échanger sur les expériences acquises, de repérer les difficultés rencontrées et d’envisager de nouveaux axes de travail pour l’avenir.
Dix ans après la loi, si la prise en charge des soins aux détenus a acquis toute sa légitimité, des interrogations persistent quant à la nature et au sens à donner aux actions de prévention et d’éducation pour la santé en milieu pénitentiaire. Comment intervenir, en faisant que ces initiatives apportent une aide réelle aux personnes détenues et à leurs familles ? Les activités de prévention et d’éducation pour la santé sont difficiles à mettre en oeuvre de façon générale. Ces difficultés sont exacerbées dans les conditions et les contraintes de l’environnement pénitentiaire. Souvent, les différents acteurs des services impliqués peinent à coordonner leurs actions. Véritable passerelle entre la dimension sanitaire et la dimension sociale de la prise en charge des personnes détenues, l’éducation pour la santé ne peut se développer sans la mobilisation conjointe des professionnels sanitaires et pénitentiaires, en partenariat avec les intervenants extérieurs.
Des expériences en vue de soutenir la mise en place de programmes d’éducation pour la santé en milieu pénitentiaire ont été initiées dès la réforme de 1994. Implantées sur une dizaine de sites pilotes et animées par les Comités d’éducation pour la santé, des « formations-actions » ont permis de réunir surveillants, équipes des unités de consultations et de soins ambulatoires, membres des services pénitentiaires d’insertion et de probation, et enseignants. Elles ont posé les bases d’une culture commune de l’intervention en santé en milieu pénitentiaire et ont tenté de décloisonner les interventions. Ce travail a permis une évolution des pratiques professionnelles, en questionnant les aspects éthiques de l’intervention en milieu pénitentiaire et en reconnaissant la place centrale de la personne détenue dans la démarche de promotion de la santé. Par ailleurs de nombreux acteurs se sont engagés au quotidien pour promouvoir la santé ; ils mènent un travail remarquable en proposant des actions de prévention, en assurant avec discrétion une aide auprès des personnes détenues et des membres de leur famille, en contribuant aux échanges d’informations entre intervenants. Toutes ces initiatives méritent d’être reconnues et d’être évaluées le cas échéant ; elles constituent des éléments d’une expérience partagée dont nous devons tirer des enseignements. Malgré toutes ces avancées, des obstacles demeurent, qui semblent parfois insurmontables sur le terrain. La démarche reste donc à approfondir, à interroger, à réorienter au besoin. Trois interrogations majeures subsistent selon moi.
La première porte sur le sens à donner à une action d’éducation dans ce milieu particulier de la prison et sur les savoir-faire qu’elle implique. Comment aider une personne détenue à prendre soin d’elle même, de sa santé, lorsque son degré d’autonomie s’est réduit au point de ne pouvoir décider ni de son rythme de vie, ni de son environnement, ni de ses activités quotidiennes, ni de ses relations sociales ? Comment intervenir auprès de personnes qui cumulent souvent des difficultés sanitaires, sociales et psychologiques qui les placent en situation de grande précarité ? Il faut continuer de travailler ensemble sur les conditions qui doivent permettre la mise en oeuvre de telles actions.
Ma deuxième interrogation porte sur les effets de la détention - pathologies, prises de risque, violences en tous genres - effets prouvés par les études. Dans ce contexte, comment faire pour que la prévention et l’éducation pour la santé assurent a minima que les conditions de cette détention ne deviennent pas des facteurs d’aggravation des vulnérabilités initiales, ou pire, générateurs de nouvelles pathologies ? Comment faire également pour mieux aider les familles des détenus, qui vivent avec souffrance cette situation et qui sont pourtant le lien social le plus sûr pour les personnes détenues ?
Ma troisième interrogation concerne l’accessibilité de la prévention. Si les détenus doivent pouvoir bénéficier librement des soins que leur état de santé justifie, ils sont en droit d’attendre un niveau de qualité en réponse à leurs demandes, que celles-ci relèvent d’activités curatives ou préventives ; or la réalité est que les moyens disponibles peinent à couvrir les soins de base et qu’il est difficile d’étendre les actions qui ont prouvé leur efficacité vers un plus grand nombre d’établissements pénitentiaires. Comment mieux répondre à ces besoins et quels moyens mobiliser pour cela ?
Notre acte fondateur est la charte d’Ottawa de 1986. Elle met l’accent sur l’attention particulière à porter aux populations en situation de vulnérabilité, ce qui est le cas des personnes détenues.

J’attends de cette journée qu’elle permette d’approfondir les différents questionnements que j’ai esquissés ici et qu’elle propose des pistes d’actions concrètes.