27 juillet 2008
28 juillet 2008350 Qu’est-ce que l’assurance accidents du travail et maladies professionnelles ?
L’assurance accidents du travail et maladies professionnels est une branche de la sécurité sociale qui couvre les conséquences financières des risques professionnels par deux types de prestations : en nature ou en espèces. Les premières font bénéficier la personne d’une prise en charge total des soins (gratuité et dispense d’avance de frais) et des actions de rééducation fonctionnelle et professionnelle. Quant aux prestations en espèces, elles permettent à la personne de recevoir une indemnité journalière afin de compenser la perte de revenu suite à l’arrêt de travail. Elles prennent effet au jour suivant l’accident. L’indemnité journalière normale est de 60% du gain journalier de base (ce dernier étant le salaire du mois précédant l’arrêt, divisé par 30). A compter du 29ème jour d’arrêt, l’indemnité est majorée et équivaux à 80% du gain journalier de base. En cas de réduction définitive de la capacité de travail, la personne a, en outre, droit - suivant le taux d’incapacité - à un capital (taux inférieur à 10%) ou à une rente (taux égal ou supérieur à 10%). Sous certaines conditions, les personnes atteintes d’une réduction de 2/3 de leurs capacités à travailler peuvent percevoir une prestation d’invalidité. L’assurance accidents du travail et maladies professionnelles est souvent gérée par les mêmes organismes que la branche maladie. Pour le régime général, l’assurance est gérée par la CNAMTS (caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés) et, au niveau local, par les CPAM (caisse primaires d’assurance maladie).
351 Quels sont les risques couverts par l’assurance accidents du travail et maladies professionnelles ?
Les accidents du travail concernent tout accident, quelle qu’en soit la cause, survenu par le fait ou à l’occasion du travail, ou pendant le trajet aller et retour entre la résidence de la personne et son lieu de travail, ou pendant le trajet entre son lieu de travail et le lieu où elle prend habituellement ses repas. Le trajet doit être le plus direct (sauf détour lié à un covoiturage régulier). Il ne doit pas être interrompu ou détourné pour un motif dicté par l’intérêt personnel, les nécessités de la vie courante ou indépendantes de l’emploi. Les maladies professionnelles font l’objet d’une définition un peu plus restrictive. Il doit s’agir d’une maladie due à une action ou à une exposition à certains agents nocifs avec lesquels le salarié a été en contact (absorption quotidienne de petites doses de poussières ou vapeurs toxiques, exposition répétée au bruit, à la chaleur, à des vibrations, etc.). Une liste a été établie sous forme de tableaux portant indication, d’un côté, des affections considérées comme professionnelles et, de l’autre, des travaux susceptibles de les provoquer, ainsi que de la durée d’incubation. Pour être reconnue comme professionnelle, la maladie doit être inscrite dans ces tableaux et remplir toutes les conditions mentionnées dans ceux-ci. Lorsque qu’une maladie figure dans l’un des tableaux, mais ne remplit pas toutes les conditions, elle peut être reconnue comme une maladie professionnelle s’il est établi qu’elle est directement causé par le travail de la victime et après avis favorable du CRRMP (comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles). Si la maladie n’est pas répertoriée, elle peut également être reconnue, à condition, et après avis favorable du CRRMP, qu’il soit établi qu’elle est directement et essentiellement causée par le travail de la victime et qu’elle a entraîné son décès ou une incapacité permanente au moins égale à 25%.
352 Les personnes détenues sont-elles affiliées à un régime d’assurance accidents du travail et maladies professionnelles ?
L’assurance accidents du travail et maladies professionnelles couvre toute personne salariée ou travaillant à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit pour un ou plusieurs employeurs, sans condition de salaire minimum, et ce, dès son embauche. Les personnes détenues travaillant en détention (y compris si elles sont en situation irrégulière) sont donc également affiliées à l’assurance accidents du travail et maladies professionnelles du régime général. Le service des prestations incombe à la CPAM dont dépend l’établissement pénitentiaire. Comme à l’extérieur, le financement provient uniquement des cotisations des employeurs. Lorsqu’elles travaillent au service général ou pour le compte de la RIEP (régie industrielle des établissements pénitentiaires), les cotisations sont versées par la seule administration pénitentiaire. Lorsqu’elles travaillent pour le compte d’une entreprise extérieure, c’est au concessionnaire de payer la cotisation.
353 A quelles prestations de l’assurance accidents du travail et maladies professionnelles ont droit les personnes détenues ?
En cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle survenu avant l’incarcération, les personne détenue continue à percevoir les indemnités journalières et, si elle est atteinte d’une incapacité permanente, la rente qu’elle percevait à l’extérieur. En revanche, en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle survenus en détention, les personnes détenues bénéficient seulement des prestations en nature de l’assurance, c’est-à-dire de la prise en charge totale des soins et des actions de rééducation fonctionnelle et professionnelle. Ces dispositions sont également applicables aux accidents survenus au cours des déplacements accomplis par le détenu pour se rendre sur son lieu de travail (notamment pour les personnes en aménagement de peine). Il est toutefois précisé que le trajet doit être effectué « conformément aux règles pénitentiaires ». Les personnes détenues n’ont, en revanche, pas droit aux indemnités journalières versées en cas d’arrêt de travail, suite à un accident ou une maladie professionnelle. Elles se retrouvent donc sans revenu. Seuls les condamnés bénéficiant d’une semi-liberté ou d’un placement à l’extérieur peuvent prétendre au bénéfice de ces prestations, « lorsqu’ils exercent une activité professionnelle dans les mêmes conditions que les travailleurs libres » et qu’ils sont affiliés à ce titre à un régime obligatoire. Les indemnités sont alors intégralement versées sur leur pécule de libération. La rente d’incapacité permanente (Q.357) est la seule prestation en espèces qui puisse être versées en détention.
354 Que faut-il faire en cas d’accident du travail survenant en détention ?
La personne victime d’un accident du travail doit en informer immédiatement l’administration pénitentiaire et faire constater son état par un médecin de l’UCSA (unité de consultations et de soins ambulatoires). Celui-ci l’examine, puis établit un certificat médical en double exemplaire décrivant précisément l’état de la personne, les lésions éventuellement constatées, de même que les symptômes et séquelles fonctionnelles. Il indique également la durée des soins et de l’incapacité de travail. Le premier exemplaire est délivré à la personne détenue avec les pièces ayant servi à son établissement. Le second est remis au chef d’établissement. Si la personne présente une incapacité à exercer un travail, le médecin de l’UCSA doit lui délivrer un certificat analogue à un certificat d’arrêt de travail. L’administration pénitentiaire doit ensuite déclarer l’accident à la CPAM en lui transmettant copie du certificat. Si elle ne le fait pas, la personne détenue (ou ses représentants) dispose d’un délai de deux ans pour informer la caisse, par lettre recommandée avec avis réception, en indiquant avec précision le lieu et les circonstances de l’accident, ainsi que l’identité du ou des témoins éventuels. Une fois informée de l’accident, la CPAM instruit le dossier et se prononce sur le caractère professionnel ou non de l’accident. Elle peut, pour cela, faire procéder à un examen de la personne détenue par un médecin-conseil. Pour répondre, elle dispose d’un délai de trente jours, qui peut être prolongé de deux mois. L’absence de réponse à l’issue de ce délai vaut reconnaissance du caractère professionnel de l’accident. En cas de refus, la caisse notifie sa décision - en indiquant la voie de recours, ainsi que le délai dans lequel il faut le déposer - à la personne détenue, à l’administration pénitentiaire et au médecin. En cas d’acceptation, la personne bénéficie d’une prise en charge à 100% des soins médicaux nécessaires, y compris d’hospitalisation, avec dispense d’avance des frais, jusqu’à la date de guérison ou de consolidation.
355 Que faire en cas de maladie professionnelle survenant en détention ?
Une personne qui pense être atteinte d’une maladie professionnelle doit faire constater son état par le médecin du l’UCSA. Celui-ci établit ensuite, le cas échéant, un certificat médical, en triple exemplaire, décrivant avec précision l’état de la personne, la nature de la maladie, les symptômes et les séquelles fonctionnelles, la durée des soins et de l’incapacité de travail, et il le remet à la personne. Si celle-ci présente une incapacité à exercer un travail, le médecin de l’UCSA doit lui délivrer un certificat analogue à certificat d’arrêt de travail. La personne doit ensuite faire une déclaration de maladie professionnelle auprès de la CPAM dont dépend l’établissement, en remplissant un formulaire de « Déclaration de maladie professionnelle » et en l’envoyant, avec le certificat médical, le plus rapidement possible. L’administration pénitentiaire doit mettre à la disposition de la personne détenue l’imprimé nécessaire. La CPAM dispose ensuite d’un délai de trois mois (à compter de la date de réception de la déclaration), pour instruire le dossier et se prononcer sur le caractère professionnel ou non de la maladie. Ce délai peut éventuellement être renouvelé une fois. Elle doit ensuite notifier sa décision. Une absence de réponse dans le délai de trois mois (éventuellement prolongé du délai complémentaire de trois mois) vaut reconnaissance implicite du caractère professionnel de la maladie. En cas de refus, la caisse notifie sa décision - en indiquant la voie de recours, et le délai dans lequel il faut le déposer - à la personne, ainsi qu’à l’administration pénitentiaire et au médecin. En cas d’acceptation, la personne bénéficie d’une prise en charge à 100% des soins médicaux nécessaires, y compris en cas d’hospitalisation, avec dispense d’avance des frais, jusqu’à la date de guérison ou de consolidation.
356 Que se passe-t-il à l’issue de la période de soins ?
A l’issue de la période de soins, le médecin doit établir un nouveau certificat médical (le certificat médical final), en double ou triple exemplaire (selon qu’il s’agit d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle), attestant soit de la guérison (lorsqu’il y a disparition apparente des lésions, sous réserve d’une rechute toujours possible), soit de la consolidation (lorsque les lésions se fixent et prennent un caractère permanent). En cas de prolongation des soins et, éventuellement, de l’arrêt de travail, le médecin de l’UCSA doit établir un certificat médical de prolongation. Un exemplaire du certificat est remis à la personne détenue, avec les pièces ayant servi à son établissement, ainsi qu’au chef de l’établissement. C’est ce dernier qui fixe, après avis du médecin, la date de la guérison ou de la consolidation de la blessure et qui décide s’il y a lieu ou non à réparation. Il en informe ensuite « sur le champ » la CPAM, en lui adressant copie du certificat médical. Si la CPAM est en désaccord avec l’administration pénitentiaire sur la date de consolidation ou de guérison, ou sur le droit ou non à réparation, elle peut décider, à la place de la victime de l’accident, de porter le différend devant la juridiction compétente. En cas de consolidation de l’état, des soins médicaux peuvent éventuellement être pris en charge au titre de l’accident du travail ou de la maladie professionnelle, sous réserve qu’ils soient médicalement justifiés, définis et prescrits par un médecin. Celui-ci doit, alors, établir un protocole de soins en concertation avec le médecin-conseil de la CPAM. La caisse doit ensuite notifier son accord, ou son refus, de prise en charge des soins. En cas d’accord partiel ou de désaccord sur le protocole de soins, la personne peut contester la décision. A l’échéance de la durée prévue par le protocole de soins, celui-ci peut éventuellement, à l’initiative du médecin, être renouvelé ou prolongé. En cas de rechute après guérison ou consolidation (aggravation de la lésion initiale ou apparition d’une nouvelle lésion liée à l’accident du travail ou à la maladie professionnelle), la personne doit faire constater son état par un médecin, qui établit alors un certificat médical de rechute indiquant la nature des lésions constatées, en mentionnant la date de l’accident du travail initial.
357 Que se passe-t-il si la personne reste atteinte d’une incapacité ?
Si la personne reste atteinte d’une incapacité permanente consécutive à l’accident du travail ou à la maladie professionnelle, elle peut percevoir une rente d’incapacité permanente, à condition que son taux d’incapacité soit égal ou supérieur à 10%. C’est la CPAM qui, après avis du médecin-conseil, détermine le taux d’incapacité, en fonction de critères médicaux et professionnels (nature de l’infirmité, état général, âge, aptitudes et qualifications professionnelles), et à partir d’un barème indicatif d’invalidité. Elle en informe ensuite la personne détenue, en précisant le montant de la rente. La personne dispose d’un délai de deux mois, à compter de la date de notification, pour contester la décision auprès du tribunal du contentieux de l’incapacité. Le montant de la rente varie selon le taux d’incapacité et selon la rémunération effective totale perçue par le détenu pendant les douze derniers mois précédant l’arrêt de travail (travail pénitentiaire et/ou emplois antérieurs à l’incarcération). La rente d’incapacité est ensuite versée trimestriellement à l’établissement pénitentiaire, qui la reverse ensuite au détenu sur son compte nominatif, selon les modalités classiques de répartition du produit du travail. Elle peut être révisée en cas d’aggravation ou d’amélioration de l’état de la personne. Il revient au directeur de l’établissement pénitentiaire d’informer immédiatement la CPAM de toute atténuation ou aggravation de l’infirmité de la personne par suite des conséquences de l’accident. Il doit aussi lui fournir tous les renseignements sur les revenus perçus pendant la détention. Si le montant de la rente d’incapacité permanente change, la CPAM en avertira le bénéficiaire par courrier. Elle n’est pas imposable et est versée jusqu’au décès, sauf si elle a été révisée entre-temps.
358 Que faire lorsque l’accident du travail est dû à une faute de l’employeur ?
L’accident du travail peut être causé par une faute de l’employeur, en l’occurrence l’administration pénitentiaire ou le concessionnaire. La faute inexcusable ou intentionnelle est reconnue et appréciée par le TASS (tribunal des affaires de la sécurité sociale, Q.445). En cas de faute inexcusable ou intentionnelle de l’employeur, en plus des prestations de la CPAM, la personne peut obtenir une indemnisation complémentaire. La rente d’incapacité permanente peur être majorée en fonction de la gravité de la faute ; des indemnités forfaitaires peuvent être versées par l’employeur.
359 Comment se déroule la libération des détenus lorsqu’elle intervient avant leur guérison ?
Si elle est libérée avant la guérison ou la consolidation de la blessure, la personne détenue doit s’adresser sans délai à la CPAM de son lieu de résidence, afin d’être prise en charge et de bénéficier des prestations du droit commun de l’assurance accidents du travail et maladies professionnelles. Elle pourra ainsi bénéficier d’une prise en charge à 100%, avec dispense d’avance des frais, des soins médicaux, des appareils de prothèse et d’orthopédie nécessités, le cas échéant, par l’infirmité résultant de l’accident, des frais de transport de sa résidence habituelle à l’établissement hospitalier et, d’u ne façon générale, de sa rééducation professionnelle et son reclassement. Le remplacement d’appareils de prothèse ou d’orthopédie qui auraient été rendus inutilisables lors de l’accident de travail peut également être pris en charge. Enfin, la personne a droit à une indemnité journalière pour la période d’incapacité (Q.350). Le jour de la libération est alors assimilé au jour de l’arrêt de travail consécutif à l’accident pour le calcul de l’indemnité journalière. Si le détenu bénéficiait d’une rente, celle-ci lui est versée directement, à compter de sa libération. Le médecin de l’UCSA et l’administration pénitentiaire doivent communiquer à la CPAM, sur sa demande, tous les renseignements utiles, concernant, notamment, les soins antérieurement donnés. La CPAM remet à la personne une feuille d’accident, valable pour toute la durée du traitement, qui doit être présentée aux professionnels de santé pour bénéficier de la prise en charge à 100%. A la fin du traitement ou dès que la feuille d’accident est entièrement remplie, la personne doit s’adresser à la CPAM en lui demandant, s’il y a lieu, de lui en délivrer une nouvelle. La date de consolidation ou de guérison est fixée par la CPAM, après avis du médecin traitant. Les personnes, ainsi que leurs ayants droit, dont le taux d’incapacité permanente est égal ou supérieur à 66,66% bénéficient d’une exonération du ticket modérateur pour tous les soins et traitements (sauf les médicaments à vignette bleue qui restent remboursés à 35%). Celles dont le taux d’incapacité permanente est égal ou supérieur à 80% et qui sont dans l’obligation de recourir à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie courante voient leur rente d’incapacité permanente majorée de 40%. Après la libération, il est également possible de demander la conversion de la rente en viagère, réversible, pour moitié au plus, au conjoint survivant. La demande doit être faite par le titulaire de la rente auprès de la CPAM au moyen d’un formulaire « Demande de conversion d’une rente d’incapacité permanente en capital ou en rente réversible sur la tête de conjoint ».
360 Comment contester les décisions relatives aux accidents du travail et aux maladies professionnelles ?
Les décisions relatives aux accidents du travail et aux maladies professionnelles peuvent être de différents ordres et relever de contentieux différents. Si le litige porte sur le taux d’incapacité, le contentieux est d’ordre technique, et la personne peut former un recours devant le tribunal du contentieux de l’incapacité, dans un délai de deux mois suivant la notification de la décision (Q.452 et 453). Si le litige est d’ordre médical, par exemple en cas de désaccord sur le diagnostic entre le médecin-conseil de la CPAM et le médecin traitant, le contentieux est d’ordre médical, et l’intéressé peut demander qu’une expertise médicale indépendante soit réalisée (Q.451). Elle peut l’être avant toute décision de la caisse et aussi longtemps que le délai de prescription de l’accident ou de la maladie (deux ans) n’est pas écoulé. Enfin, si le litige est d’ordre administratif, par exemple la non reconnaissance du caractère professionnel de la maladie parce que les conditions médicales du tableau ne sont pas remplies, la personne doit effectuer, dans un délai de deux mois suivant la notification de la décision, un recours devant la CRA (commission de recours amiable, Q.444), puis, en cas de rejet, devant le TASS (Q.445 et 446).
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