Des protocoles d’échanges de seringues en prison ? Pour une réouverture du débat en France

Parce qu’il me semble de bon ton de nager à contre courant en ces temps de surpopulation carcérale et de politique de la victime au détriment des droits des supposés coupables, je voudrais ici réouvrir le débat sur la prévention en milieu carcéral. Débat totalement oublier par le politique et rapidement expédié durant l’année 2000 à partir du rapport de la mission Santé-Justice sur la réduction des risques de transmission du VIH et des hépatites virales en milieu carcéral qui déclarait à propos de la mise en place de protocole d’échange de seringues en prison :

" Une difficulté majeure subsiste en raison du sens que revêt cette mesure dans un contexte d’interdiction et dans un lieu d’exécution d’une peine. Les contradictions qui existent entre libre accès au matériel d’injection et prohibition de tout usage de drogues apparaissent beaucoup plus difficiles à gérer en milieu pénitentiaire qu’en milieu libre. "

" Enfin, une telle mesure pose un problème de cohérence avec le reste de la réglementation qui prohibe en prison la consommation de toutes les substances psychoactives, y compris licites (alcool). En l’état actuel des textes, l’implantation de programmes d’échanges de seringues en détention serait de nature à affecter la cohérence des politiques et à fragiliser l’institution pénitentiaire. L’introduction de la mesure impliquerait de ne pas sanctionner et de tolérer l’usage de drogues, au moins chez les usagers fréquentant le programme. Les membres de la mission estiment qu’un tel choix ne relève pas de l’institution pénitentiaire, mais d’un véritable choix politique qui doit être cohérent, débattu et assumé devant l’opinion publique. Pour ces diverses raisons, cette mesure pose, à l’heure actuelle, un gros problème d’acceptabilité, tant à l’égard des personnels que des personnes détenues et de l’opinion publique. Au regard de l’ensemble de ces éléments et de l’existence d’une alternative fiable pour décontaminer le matériel d’injection (eau de Javel), la mission estime que la mise en oeuvre de cette mesure n’est pas souhaitable pour le moment. Sans exclure que la question soit ré-examinée à moyen terme, elle ne recommande donc pas l’introduction de cette mesure. "

" Les comportements de prévention ne sont pas encore intégrés. Les équipes restent encore très attachées à un principe d’abstinence. "

L’affaire semblait donc close, l’unanimité scientifique aidant, la prévention en prison ce sera le préservatif et l’eau de javel. Rappelons que toute trace d’eau de Javel ou d’agent de blanchiment dans la seringue ou dans la canule peut avoir des conséquences fatales. Il faut donc veiller à rincer très soigneusement les ustensiles après désinfection, ce qui en prison, où les seringues sont interdites, semble totalement décalé.

Les recommandations du ministère de la santé " enfoncent le clou : "Si, exceptionnellement, la personne ne peut se procurer du matériel d’injection neuf, le nettoyage avec de l’eau de Javel peut limiter les risques de transmission des virus des hépatites B et C et du sida à condition de respecter strictement le mode d’emploi suivant :

- Remplir la seringue d’eau courante. Vider la seringue. Effectuer l’opération deux fois.
- Remplir la seringue d’eau de Javel. Attendre 1 minute. Vider la seringue. Effectuer l’opération deux fois.
- Remplir la seringue d’eau courante. Vider la seringue. Effectuer l’opération deux fois. "

Tout est dans le " exceptionnellement " donc, et la prison c’est exceptionnel notamment pour les usagers de drogues vivant dans des contextes de précarité, tellement " exceptionnel " qu’ils se retrouvent souvent entre quatre murs...

En résumé la pratique de la désinfection à l’eau de Javel n’est ni rapide, ni facile, elle risque d’avoir des conséquences fatales si elle est mal pratiquée, elle peut réduire les risques de transmission mais pas les éliminer. Il serait intéressant de discuter de la notion de " fiabilité " dans ce cadre.

Il y a quelques années je me suis rendu à la rencontre des systèmes pénitentiaires Suisse et espagnol, en poursuivant une double démarche, relever les expériences innovantes de mise en place de dispositifs de prévention, en essayant de percevoir au plus prés les difficultés, les hésitations et les résultats en terme de prévention. Mon second objectif était d’établir sur le mode comparatif des ponts entre les politiques sanitaires carcérales suisse, espagnole et française pour saisir dans quelles mesures les pratiques de préventions carcérales suisses ou espagnoles peuvent être transposables en France.

L’expérience suisse en matière de prévention en milieu carcéral, souvent citée dans les recherches, est rarement l’occasion d’observation in situ. Je souhaitais faire ce déplacement pour rencontrer les différents acteurs à la fois de la prévention, mais aussi du secteur médical, social et bien évidemment de l’administration pénitentiaire, sur leur terrain d’exercice. Cette approche est aussi un moyen de saisir les éventuelles tensions ou au contraire l’apaisement suscité directement ou indirectement par la mise en place de politique de réduction des risques en prison. Comment s’articule concrètement la prévention à l’ordre carcéral ?

En France, la mission Santé-Justice soulignait que des mesures comme l’échange de seringues ne sont pas appropriées au contexte carcéral, qu’une telle mesure non seulement serait mal vécue par le personnel de surveillance mais aussi par les détenus qui ne la comprendraient pas. Or l’étude in situ que j’ai réalisé montre qu’en Suisse et en Espagne les programmes de réduction de risques avec échange de seringues en prison (incitant par ailleurs à un arrêt de la consommation de drogue, notamment par un programme substitution méthadone, effectuant un contrôle continu par test sanguin de la consommation réelle des détenus et appliquant un système de récompense à l’arrêt de consommation), prouvent au jour le jour leur efficacité en contredisant les représentations liées à l’introduction de programmes d’échanges de seringues en prison (violence, augmentation de la quantité de drogue, etc.). Cependant l’échange de seringues nécessite des ajustements dans les pratiques professionnelles et des aménagements constants.

C’est de ce pragmatisme que les établissements suisses et espagnols visités et qui ont mis en place ce programme peuvent se prévaloir. Même si des problèmes subsistent, ils sont liés à une rigidité des pratiques professionnelles et non au problème spécifiquement lié à la présence de seringues en prison.

Le poids des mesures périphériques pour la réussite de la "réduction des risques" en prison

Il apparaît clairement que des mesures périphériques augmentent les chances de réussite de ces dispositifs de réduction des risques en prison. Voici la liste que j’avais réalisé à l’époque :

- Une personne chargée de la prévention qui reçoit systématiquement tous les détenus et initialise le processus d’échange de seringues.
- Privilégié les relations interpersonnelles autour de l’échange de seringues.
- La mise en place d’automates échangeurs de seringues ou de simples récupérateurs de seringues usagées dans des endroits discrets (toilettes, laverie, douche, etc.).
- Un programme de substitution méthadone en prison, proposé et non imposé.
- La possibilité pour les usagers de drogues d’être aidé à suivre un sevrage.
- Une formation continue du personnel de surveillance et des détenus aux questions liées à la transmission des maladies (hépatite, Sida, tuberculose, Syphilis, etc.).
- Une bonne communication entre personnel médical et de surveillance afin que chacun est bien conscience de ses missions respectives
- Des prisons à effectif réduit respectant les règles minima de conditions de détention préconisées par la cour européennes des droits de l’homme.
- Des unités de visites familiales pour que le détenus puissent rencontrer leurs familles dans des conditions intimes.
- Une ample diffusion du préservatif afin de banaliser sa présence en détention.
- Une fonction d’accompagnement éducatif confié aux surveillants (pour de petites unités de détenus).
- La possibilité de pratiquer des activités et d’obtenir du travail.
- Un contrôle quotidien par test sanguin de la consommation des détenus consommateur de drogue.
- Un système de suivi préconisant la récompense en cas d’arrêt ou de diminution de la consommation de drogue plutôt que des sanctions en cas de reprise.
- Enfin une visibilité de la seringue en cellule protégée par une boite transparente, situé de manière systématique au même endroit, semble pour le moins dans le cas d’encellulement individuel un moyen de rassurer et de dédramatiser la présence de seringues.

Le nécessaire pragmatisme

Tous les problèmes ne sont pas réglés pour autant, des aménagements sont constants et nécessitent la vigilance et la bonne volonté de tous faute de quoi de tel programme peuvent tourner à l’échec. Ainsi, par exemple, comment imaginer la présence de seringues dans des cellules collectives (comme c’est le cas dans la plupart des maisons d’arrêts françaises) où tous les détenus ne seraient pas des injecteurs. On ne peut ici penser statistiquement, les surveillants ne savent pas à priori qui est un usager de drogues (encore moins qui est UDVI) et même si l’on a plus de chances d’en rencontrer parmi les personnes condamnées pour infraction à la législation sur les stupéfiants (ILS), rien ne l’indique avec certitude. Aussi, dans les cas d’échange de seringues, des regroupements volontaires des usagers injecteurs devront être mis en place avec l’accord des intéressés, ils contribueront, en effet retour, à la visibilité de ces usagers et au risque de stigmatisation " cellule de toxico ".

Aussi, il semble nécessaire de limiter le plus possible le nombre de ces détenus injecteurs dans les cellules. Pour une raison ou pour une autre, un détenu pourrait être tenté de prendre la seringue de son voisin s’il casse la sienne et qu’il a sur lui du produit, mais on peut imaginer d’autres situations... De telles mesures risquent, de s’accompagner de regroupement des usagers de drogues par étages, bâtiments ou blocs, ce que ne souhaitent pas tous les usagers de drogues, ceux qui ne se considérent pas " toxico " ou qui n’ont nullement envie de côtoyer des " toxico ".

D’autres controverses traversent l’expérience suisse et espagnole et touchent au fondement même de la prévention, doit-on laisser venir la personne à la prévention ou doit-on lui imposer d’une manière ou d’une autre un programme qui vise d’une part à diminuer sa consommation, à suivre une substitution voire un sevrage ? Les établissements qui ont mis en place des PES ont des difficultés à opter pour une approche totalement inductive ou entièrement prescriptive. L’usage de drogue ne relève t-il pas de la responsabilité individuelle ?

La réduction des risques nécessite de laisser venir la personne à la prévention puis de l’aider à prendre soin d’elle-même. Ainsi à Champ Dollon (suisse), l’accent est mis sur l’individu, sur ses choix, sa volonté ou non de suivre une cure ou un sevrage, à Hindelbank (suisse) et Pampelune (Espagne) d’une manière ou d’une autre l’usager de drogue est suivi, sa consommation contrôlée, pour que les détenus sortent de prison ils doivent ne plus consommer de drogue. Même si à Hindelbank l’approche se veut à l’intéressement et non à la sanction, il n’en demeure pas moins prescriptif.

 Prison de Hindelbank

A Hindelbank, le rôle de la personne chargée de la prévention la place au centre d’un système où elle peut faire des ponts entre le service social, médical et l’administration. En son absence (comme à Pampelune) ce sont les membres du service médical qui joue le rôle d’intermédiaire ce qui rend leurs tâches multiples et complexes (réduction des risques, prévention, soins et liens intermédiaires entre détenus et personnel de surveillance)

Le rôle de tuteur de la prévention peut être appréhendé comme une délégation de responsabilité des usagers de drogues qui s’en remettent à elle. Dans ce cadre, comment évaluer les risques de rechutes à la sortie de prison, lorsque la personne retrouve son entière autonomie ?

Difficile d’évaluer pour le moment l’impact réel d’une telle mesure sans une analyse minutieuse des pratiques à l’intérieur et au sortir de prison. On voit toute la difficulté de la mise en place d’une telle mesure qui nécessite des réaménagements profond de l’ordre carcéral et des changements dans la manière de penser la prison.

Une gestion difficile des soins et de la prévention par le service médical

En France, si le climat de suspicions et de doutes entretenu en milieu carcéral peut entraîner de la part des usagers de drogues des mécanismes de rétention d’informations voire de dissimulation de sa toxicomanie ou de son état de santé au personnel soignant, il semblerait par ailleurs, que certaines personnes qui n’étaient pas UDVI le soient devenues en prison, notamment par l’usage détourné de produit de substitution.

Les soignants en prison peuvent-ils distribuer des médicaments de substitution et des seringues à des détenus sans s’interroger sur le sens de leurs pratiques ? Le fait de distribuer des seringues change-t-il quelque chose au problème de la " substitution défonce " en milieu carcéral, si ce n’est le sentiment pour les soignants d’être à la fois témoins et complices de cet état de fait ?

La prévention en milieu carcéral nécessite donc peut être comme à Hindelbank, l’intervention d’un nouvel acteur, qui n’aurait pas à proprement parler le statut de soignant et qui serait à même d’ouvrir un dialogue de confiance et non de culpabilité avec les détenus-usagers. Il s’agirait alors d’un véritable chargé de prévention, travaillant avec les usagers de drogues, qui aurait de véritables moyens de suivi de la consommation et qui se tiendrait en dehors des enjeux du monde médical, pénitentiaire ou d’insertion tout en permettant des ponts entre ces différents mondes, qui se côtoient mais échangent rarement sur leurs pratiques.

Améliorer la prise en charge des usagers de drogue à l’extérieur de la prison

Les prisons qui mettent en place des PES risquent d’être considérées comme des lieux de soins par les usagers de drogues eux-mêmes, ce qu’elles sont parfois déjà sans PES, notamment en France pour les plus démunis. Ce qui va à l’encontre du " sens de la peine " et en annulerait les effets.

C’est pourquoi si la prison est partie prenante de la société et qu’elle en subit les variations, le sens et l’efficacité des PES passent, comme en suisse, par une volonté politique clairement affirmée de ne pas incarcérer les simples usagers de drogues et de mettre en place à l’extérieur de la prison de véritables programmes d’aides et de soutiens aux personnes dites " toxicomanes ". La Suisse a adopté le programme PROVE (programme de prescription médicale d’héroïne et de cocaïne) qui constitue une condition externe favorable à la mise en place de PES en prison, non seulement parce qu’il allège l’effectif carcéral, mais aussi parce qu’il contribue à réduire le marché de la drogue illégale, ce qui se répercute en prison puisque la quantité de drogue en prison dépend du marché extérieur.

L’étude réalisée en Suisse dans les établissements de Hindelbank et de Champ Dollon, et en Espagne au centre pénitentiaire de Pampelune ouvre des perspectives de mise en place innovante en prison de mesures de prévention déjà implantées à l’extérieur depuis un certain nombre d’années et qui ont fait la preuve de leur efficacité. Certes, de telles mesures et notamment l’échange de seringues ne va pas, comme la plupart des nouvelles mesures carcérales, sans mettre les acteurs de cette réforme en tension voire en conflit. C’est sans doute qu’elle nécessite de la part de tous les acteurs des modifications dans la pratique même de leur exercice professionnel et que ces ajustements se heurtent aux missions divergentes de ces personnels.

Toute mesure de prévention en prison nécessite une large adhésion politique et sociale et une participation active des différents acteurs du monde carcéral.

Mais l’expérience suisse et espagnole prouve avant tout que quel que soit le contexte (maison d’arrêt ou centre de détention voire mélange des deux, surpopulation ou non, tension ou pas, réticences du personnel de surveillance, cellule collective ou cellule individuelle, tension ou calme en détention, médecine carcérale dépendante ou indépendante du ministère de la justice, etc.) la mise en place de dispositifs de réduction des risques et notamment l’échange de seringue est possible et favorise une meilleure gestion de sa santé par le détenu lui-même, ouvre le dialogue sur l’usage de produits toxiques en Prison et réintérroge de manière globale la prise en charge de ces usagers par la société.

Fabrice Fernandez

Pour en savoir plus :

FERNANDEZ F, La mise en place de dispositifs de " Réduction des risques " en milieu carcéral : analyse comparée des établissements pénitentiaires Suisses (Hindelbank et Champ Dollon) et Espagnol (Pampelune) ASCODE, Avril 2002, 50 pages.

DHEROT J. ; STANKOFF S, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques de transmission du VIH et des hépatites virales en milieu carcéral, Direction de l’administration pénitentiaire, Direction générale de la santé, Décembre 2000.

http://www.aidslaw.ca/francais/Contenu/themes/prisons/pesp/examen.htm

Source :

FERNANDEZ F
"Des protocoles d’échanges de seringues en prison ? Pour une réouverture du débat en France"