Prison et troubles mentaux : Comment remédier aux dérives du système français ?

Mesdames, Messieurs,

Le législateur, dans le cadre de la loi pénitentiaire du 24 novembre 2009, définissait pour la première fois le sens de la peine privative de liberté : « le régime d’exécution de la peine de privation de liberté concilie la protection de la société, la sanction du condamné et les intérêts de la victime avec la nécessité de préparer l’insertion ou la réinsertion de la personne détenue afin de lui permettre de mener une vie responsable et de prévenir la commission de nouvelles infractions ».

Or, il existe, au sein des prisons françaises, une proportion importante de personnes atteintes de troubles mentaux tels que la peine ne peut revêtir pour elles aucun sens.

L’objectif de réinsertion, inhérent à l’exécution de la peine, implique, en effet, une prise de conscience des motifs ayant justifié la condamnation, un retour sur soi, une capacité à se réintégrer dans une vie « normale ». Ces évolutions sont-elles compatibles avec des pathologies psychiatriques parfois très lourdes ? On peut en douter.

Sans doute les patients peuvent-ils être traités en prison. La prise en charge médicale a en effet accompli de réels progrès au cours des deux dernières décennies. Toutefois, la prison n’est pas un lieu de soins. Le milieu carcéral peut aggraver les pathologies quand il ne les suscite pas. En outre, la cohabitation des détenus atteints de troubles mentaux avec d’autres qui en sont exempts est source de tensions et de violences.

En tout état de cause, le quantum de peine prononcé ne correspond en aucune manière à l’évolution d’une pathologie. Dans bien des cas, la personne quittera la prison aussi malade qu’elle y est entrée - voire davantage.

Si le trouble mental a été à l’origine de l’infraction, le risque de récidive apparaît probable.

Aussi de nombreuses voix s’élèvent-elles pour dénoncer une situation qui ne répond ni aux exigences de la sécurité, ni à celle de l’éthique médicale, ni à nos valeurs démocratiques.

La présence en prison de personnes atteintes de troubles mentaux résulte-t-elle de l’application des dispositions de l’article 122-1 du code pénal qui, si elles excluent la responsabilité pénale des personnes dont le discernement était aboli au moment des faits, la prévoient, au contraire, lorsque ce discernement est seulement altéré ? Faut-il mettre en cause le système psychiatrique dans son ensemble, marqué par la réduction drastique en un quart de siècle du nombre de lits d’hospitalisation à temps complet dédiés à la psychiatrie, faisant apparaître la prison comme le seul lieu où des soins peuvent être prodigués dans des conditions de sécurité satisfaisantes ? Au-delà, ce phénomène traduit-il, en écho à la souffrance des victimes, un mouvement difficilement réversible du corps social en faveur de la responsabilisation ?

Ces interrogations sont liées au débat, plus large, sur la dangerosité des personnes atteintes de troubles mentaux, sur les conditions de leur prise en charge et les rôles respectifs, en cette matière, de la Justice et de la Santé. Sans doute, le sujet n’est-il pas nouveau. Il a animé de vifs débats depuis le début du XIX^e siècle. La succession, dans la période récente, de plusieurs rapports en manifeste l’actualité, aiguisée encore par la surpopulation pénale ainsi que par les débats autour de la loi du 25 février 2008 relative à la rétention de sûreté et à la déclaration d’irresponsabilité mentale pour cause de trouble mental.

En 2005, la commission Santé-Justice présidée par Jean-François Burgelin, ancien procureur général près la Cour de cassation, préconisait la création de centres fermés de protection sociale destinés à accueillir, après l’exécution de leur peine, les personnes considérées comme toujours dangereuses^1(*) - proposition reprise par Jean-Paul Garraud dans le rapport sur les réponses à la dangerosité qui lui avait été confié par le ministère de la justice et le ministère de la santé^2(*).

Ces réflexions ne portaient cependant pas spécifiquement sur les personnes atteintes de troubles mentaux même si elles entretenaient parfois certaines ambiguïtés (ainsi le placement dans un centre de protection sociale envisagé par le « rapport Burgelin » pouvait intervenir à l’issue d’une peine d’emprisonnement ou d’une hospitalisation d’office prononcée après l’application du premier alinéa de l’article 122-1 du code pénal).

Elles ont contribué à l’instauration d’une rétention de sûreté par la loi du 25 février 2008, mécanisme de contrôle applicable, après l’exécution de leur peine, aux criminels les plus dangereux, atteints de troubles de la personnalité, pour une durée d’un an renouvelable sans limite.

Voici cinq ans, le cas particulier des personnes souffrant de troubles mentaux et ayant commis des infractions a fait l’objet d’une analyse par la commission des lois du Sénat, avec la mission d’information sur les délinquants dangereux atteints de troubles mentaux confiée à Philippe Goujon et Charles Gautier^3(*).

Leur rapport suggérait la prise en charge médicale des personnes condamnées atteintes de troubles mentaux au sein de structures de soins spécifiques le temps nécessaire à leur stabilisation, le cas échéant, au-delà de la durée de la peine prononcée. Ces unités totalement médicalisées et sécurisées auraient pu être adossées aux unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) créées par la loi d’orientation et de programmation pour la justice du 9 septembre 2002. Mais, plutôt que de tenir pour un fait acquis la forte présence de personnes atteintes de troubles mentaux en prison, ne convenait-il pas de pousser plus avant encore la réflexion et de s’interroger sur la justification de cette situation et des perspectives alternatives ?

Une telle démarche impliquait le regard croisé des commissions des affaires sociales et des lois. Un groupe de travail composé de Jean-René Lecerf et Jean-Pierre Michel pour la commission des lois et de Gilbert Barbier et Christiane Demontès pour la commission des affaires sociales a donc été constitué. Il s’est efforcé d’établir un diagnostic de la situation présente et de tracer les voies d’un équilibre pour la prise en charge des personnes atteintes de troubles mentaux, qui tienne compte à la fois des préoccupations liées aux soins, à la sécurité et aux libertés.

Afin de l’éclairer dans son analyse, ce groupe de travail a procédé à l’audition de près de cinquante personnalités couvrant un large éventail de sensibilités parmi les magistrats, les médecins, les chercheurs ou encore les représentants des administrations concernées.

Il s’est également rendu dans deux pays, la Belgique et la Suisse, qui, malgré leur proximité géographique et linguistique avec la France, ont adopté des systèmes de prise en charge très différents mettant en oeuvre les principes de la défense sociale, dont il est utile de méditer les enseignements.

Le groupe de travail a cherché à prendre la mesure de la complexité d’un sujet qui reste parfois l’objet de formulations hâtives. Il a entendu se défier de certaines simplifications et souhaite, en préambule du présent rapport, rappeler certaines distinctions.

 D’abord, la dangerosité ne se confond pas avec la maladie mentale. Bien que celle-ci soit souvent associée au risque de violence, cette stigmatisation est injustifiée. Au contraire, comme l’a souligné Jean-Louis Senon, professeur de médecine à l’Université de Poitiers, lors de son audition par le groupe de travail, le trouble mental expose celui qui en souffre à être victime de violences dans une proportion dix-sept fois supérieure à la moyenne.

Selon les données disponibles pour les pays industrialisés, les troubles mentaux graves seraient responsables de 0,16 cas d’homicides pour 100 000 habitants. Le taux d’homicides étant compris entre un et cinq pour 100 000 habitants, les malades mentaux représenteraient, selon les pays, entre un criminel sur vingt et un criminel sur cinquante.

Dans tous les cas, le risque de passage du malade mental à l’acte violent est surdéterminé par l’âge (adolescents et jeunes adultes), le sexe (masculin), le statut socio-économique (surreprésentation de la pauvreté, du chômage et de la marginalisation), l’abus d’alcool et de drogues et les antécédents de violence précoce.

Comme le rappelle souvent le docteur Christiane de Baurepaire, ancien responsable du service médico-psychologique régional (SMPR) de Fresnes, un malade mental n’est pas plus enclin au comportement dangereux que la population non psychiatrique. Encore faut-il le traiter et le suivre.

La « dangerosité psychiatrique » (entendue comme la « manifestation symptomatique liée à l’expression directe de la maladie mentale ») demeure ainsi un phénomène très spécifique qu’il convient de distinguer de la « dangerosité criminologique »^4(*). L’état de dangerosité peut également évoluer dans le temps et fluctuer en fonction de l’environnement de l’individu. En outre, la maladie mentale est elle-même très diverse. Il va de soi que la psychose caractérisée « à un moment ou un autre de son évolution par une activité délirante  »^5(*) peut présenter une dangerosité que ne comporte pas la névrose. Il est donc impératif de se défier de toute assimilation entre dangerosité et maladie mentale.

 Il apparaît en deuxième lieu nécessaire de distinguer les maladies mentales des troubles de la personnalité - communément appelés psychopathies - caractérisés principalement par trois types de défaillance : défaillance narcissique, défaut de maîtrise comportementale et défaillance du contrôle émotionnel. Les pervers, dont la personnalité se caractérise par une « anomalie fondamentale de l’affectivité »^6(*) entrent dans cette catégorie - « ce qui paraît caractériser leur personnalité, c’est moins la recherche du plaisir sexuel dans le viol que la jouissance attachée à la domination de leurs victimes »^7(*). La psychopathologie trouve cependant une illustration beaucoup plus commune dans la petite et moyenne délinquance marquée par le parcours chaotique de personnes dont le rapport à la loi - en raison souvent d’une forte carence éducative - est difficile.

Bien que le sujet suscite des controverses, la plupart des médecins ne considèrent pas la psychopathologie, en l’état des connaissances actuelles, comme une maladie mentale. Elle suscite des réponses largement expérimentales d’un pays à l’autre, contrairement aux troubles mentaux pour lesquels existent des traitements codifiés reconnus à l’échelle internationale.

Le groupe de travail a, quant à lui, entendu centrer sa réflexion sur les personnes souffrant de troubles mentaux qui seules lui paraissent relever du champ d’application de l’article 122-1 du code pénal.

 Enfin, si l’effroi qu’il suscite au sein de la conscience collective conduit parfois à identifier l’acte criminel à un acte de folie, il importe de rappeler que toute personne dangereuse n’est pas atteinte de troubles mentaux : « Ce qui sépare un comportement « normal » d’un passage à l’acte grave, c’est le poids des conditionnements culturels et sociaux, c’est l’autocensure de l’individu et du groupe, c’est la peur d’être pris, le sens de la faute, la crainte du remords (...). Tout homme « normal » porte en lui le germe de la folie, tout homme, sans exception, peut, à la seconde, basculer dans un autre monde »^8(*).

Attentifs à ces considérations, vos rapporteurs se sont d’abord efforcés de clarifier les termes du débat en soumettant à l’examen certaines idées reçues sur le nombre de personnes atteintes de troubles mentaux détenues et sur les facteurs de leur responsabilisation pénale.

Après avoir analysé les expériences suisse et belge de défense sociale, le groupe de travail a souhaité, dans un deuxième temps, formuler des propositions articulées autour de trois lignes force :

- la continuité des soins en ambulatoire ainsi qu’entre la prison et le milieu ouvert afin de prévenir le risque d’infraction ou de récidive ;

- l’atténuation effective de la peine lorsque le discernement est altéré au moment de l’acte, conformément à l’esprit du deuxième alinéa de l’article 122-1 du code pénal, avec, en contrepartie, un renforcement du dispositif de prise en charge sanitaire tant en détention qu’à l’issue de la peine privative de liberté ;

- l’utilisation plus efficace des moyens actuels de la psychiatrie pour accueillir, pour des durées éventuellement longues, dans des conditions de sécurité adaptées, des personnes atteintes de troubles mentaux ayant commis des infractions graves et susceptibles de présenter encore une forte dangerosité. Le groupe de travail a estimé que la diversification des structures devrait être privilégiée et a placé au coeur de sa réflexion les unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA), qui doivent prochainement entrer en fonctionnement, et les unités pour malades difficiles (UMD), en recherchant les moyens d’infléchir une tendance à la responsabilisation pénale de personnes qui n’ont pas leur place en prison, mais pour lesquelles la détention semble, par défaut, la seule solution.

I. UN CONSTAT ALARMANT : UN GRAND NOMBRE DE DÉTENUS SOUFFRENT DE TROUBLES MENTAUX SANS ÊTRE PRIS EN CHARGE DANS DE BONNES CONDITIONS

A. LE CADRE JURIDIQUE : L’IRRESPONSABILITÉ PÉNALE EN RAISON DE L’ABOLITION DU DISCERNEMENT
1. Un principe ancré dans l’histoire du droit
a) Un principe ancien
b) L’article 64 du code pénal de 1810 : un système du « tout ou rien » rapidement tempéré par la pratique
c) L’émergence du discours sur la défense sociale
d) La mise en place progressive de soins psychiatriques en prison
2. Le droit en vigueur : l’article 122-1 du code pénal
a) L’inscription des notions d’abolition et d’altération du discernement dans le code pénal
b) La procédure de reconnaissance de l’irresponsabilité pénale
B. UNE PROPORTION IMPORTANTE DE PERSONNES POUR LESQUELLES LA PEINE N’A PAS DE SENS
1. Une surreprésentation des personnes atteintes de troubles mentaux en prison
2. Des évolutions difficiles à mesurer
C. DES CAUSES MULTIPLES ET DÉBATTUES
1. La réévaluation nécessaire des effets de l’article 122-1 du code pénal
a) La portée relative de la réduction des décisions d’irresponsabilité pénale
b) L’aggravation de la peine en raison de l’altération du discernement
2. Le mouvement de désinstitutionalisation de la psychiatrie et les limites de son organisation territoriale actuelle
a) Désinstitutionalisation et responsabilisation
b) Les limites de l’organisation actuelle de la psychiatrie
3. Le rôle central de l’expertise
a) Le cadre juridique de l’expertise
b) Le jeu des mécanismes judiciaires
c) Un dépistage insuffisant
d) Des contradictions liées parfois à des a priori théoriques
4. Les risques propres à l’incarcération
D. UNE PRISON QUI S’EST ADAPTÉE SANS POUVOIR FAIRE FACE À L’AMPLEUR DU PHÉNOMÈNE
1. Des malades mentaux de mieux en mieux pris en charge en prison
a) L’intervention du secteur hospitalier et les SMPR
b) La prise en charge des personnes détenues non consentantes : l’hospitalisation d’office
c) Une adaptation empirique : Château-Thierry
2. Les limites des soins en prison
a) Les insuffisances de la prise en charge médicale
b) L’aggravation de certaines pathologies et le risque suicidaire
c) L’absence d’articulation entre le milieu carcéral et la prise en charge à l’issue de la peine
3. Une tentative débattue pour concilier peine et soins : les UHSA

II. LES LEÇONS DES EXPÉRIENCES ÉTRANGÈRES
A. LA DÉFENSE SOCIALE EN BELGIQUE
1. La loi de défense sociale
2. La prise en charge des internés
3. Un système en suspens
B. L’EXEMPLE SUISSE
1. Les dispositions du code pénal relatives aux « mesures »
2. La prise en charge des personnes atteintes de troubles mentaux
3. Le projet Curabilis
C. QUELQUES ENSEIGNEMENTS DES EXEMPLES SUISSE ET BELGE

III. LES VOIES D’UNE ÉVOLUTION
A. CONSERVER LA DISTINCTION ENTRE ABOLITION ET ALTÉRATION DU DISCERNEMENT, QUI RESTE PERTINENTE, MAIS PRÉVOIR EXPLICITEMENT L’ATTÉNUATION DE LA PEINE EN CAS D’ALTÉRATION
1. La pertinence de la distinction entre abolition et atténuation du discernement
a) Une formulation parfois contestée
b) Un cadre juridique adapté
c) Des garde-fous procéduraux à la responsabilisation des personnes atteintes de troubles mentaux
2. Articuler l’atténuation de la peine avec une obligation de soins effective
a) Reconnaître l’altération du discernement comme une cause légale d’atténuation de la peine
b) Une contrepartie dans une prise en charge médicale renforcée
B. ENGAGER LA RÉVISION DE L’ORGANISATION TERRITORIALE DE LA PSYCHIATRIE ET LA RÉFORME DE LA LOI DU 27 JUIN 1990
C. RENFORCER LA FORMATION DES PSYCHIATRES
D. AMÉLIORER LES CONDITIONS DE L’EXPERTISE
E. DISPOSER D’UNE PALETTE LARGE D’OUTILS POUR PRENDRE EN CHARGE LES MALADES MENTAUX AYANT COMMIS DES INFRACTIONS

TRAVAUX DES COMMISSIONS
GLOSSAIRE
LISTE DES PERSONNES ENTENDUES
LISTE DES DÉPLACEMENTS

RECOMMANDATIONS

Conserver la distinction entre abolition et altération du discernement mais prévoir explicitement l’atténuation de la peine en cas d’altération

• Compléter le second alinéa de l’article 122-1 du code pénal afin de prévoir que l’altération du discernement entraîne une réduction de la peine comprise entre le tiers et la moitié de ce quantum. Prévoir en outre que lorsqu’une altération du discernement est constatée, la peine prononcée est exécutée pour une période comprise entre le tiers et la moitié de sa durée sous le régime du sursis avec mise à l’épreuve assorti d’une obligation de soins

• Prévoir l’affectation systématique des personnes dont le discernement est altéré dans un établissement pénitentiaire comprenant un SMPR

• Prévoir le retrait systématique des crédits de réduction de peine prévus par l’article 721 du code de procédure pénale et des réductions de peine supplémentaires prévues par l’article 721-1 si la personne, dont le discernement a été déclaré altéré, refuse les soins qui lui ont été proposés par le juge de l’application des peines après un avis médical

• Prévoir qu’une obligation de soins s’applique pendant la période comprise entre la libération de la personne et le terme de la durée de la peine encourue

• Permettre, à leur libération, aux personnes dont le discernement est altéré, l’application des mesures de sûreté réservées actuellement par les articles 706-138 à 706-140 du code de procédure pénale aux personnes irresponsables

Engager la révision de l’organisation territoriale de la psychiatrie et la réforme de la loi du 27 juin 1990

• Organiser des états généraux de la santé mentale réunissant les professionnels concernés ; autoriser, dans le cadre d’expérimentations départementales, la mise en place des groupements locaux pour la santé mentale préconisés par le rapport Couty ; sur ces bases, présenter un projet de loi sur la santé mentale susceptible de permettre l’adaptation de l’organisation territoriale de la psychiatrie aux besoins de la population

• Inscrire rapidement à l’ordre du jour du Parlement un projet de loi modifiant la loi du 27 juin 1990 sur l’hospitalisation d’office et prévoir la possibilité d’une obligation de soins en ambulatoire dans l’intérêt du patient, respectant ses droits et les prérogatives des médecins qui le prennent en charge

Renforcer la formation des psychiatres

• Renforcer la formation des psychiatres à la pratique médico-légale et à l’exercice de la médecine pénitentiaire, par exemple en créant un diplôme d’études spécialisées complémentaire en psychiatrie médico-légale comme il en existe en addictologie

• Développer les formations communes aux professionnels de la justice et de la santé appelés à intervenir auprès des auteurs d’infractions atteints de troubles mentaux

• Créer une spécialisation de niveau master en psychiatrie pour les infirmiers

Améliorer les conditions de l’expertise

• Actualiser et harmoniser au niveau national les questions types posées aux experts

• Revaloriser la rémunération des expertises pénales

• Rétablir l’expertise conjointe par deux experts dans certains cas

Disposer d’une palette large d’outils pour prendre en charge les malades mentaux ayant commis des infractions

• Envisager la création de SMPR supplémentaires en maison centrale (Ensisheim, Saint-Maur, Moulins...)

• Choisir les implantations des futurs établissements pénitentiaires en tenant compte de la démographie médicale, notamment en psychiatrie

• Réaliser et mettre en service à brève échéance les nouvelles UMD programmées, afin de réduire les délais d’attente nécessaires pour accéder à ces structures

• Favoriser la mise en place, au sein de plusieurs établissements pénitentiaires, d’unités pour la prise en charge de long séjour de personnes stabilisées mais fragiles où, d’une part, les pratiques pénitentiaires s’inspireraient de celles mises en œuvre à Château-Thierry et, d’autre part, l’encadrement médical serait renforcé ; envisager, dans le cadre du nouveau programme de construction, des établissements qui répondraient à ces caractéristiques

• Mettre en place les outils nécessaires, sous l’égide des agences régionales de santé, pour que tout détenu ayant séjourné en SMPR puisse être suivi dans le cadre du secteur de psychiatrie générale à sa sortie de prison

• Prévoir des possibilités d’hébergement dans des structures intermédiaires, telles que les appartements thérapeutiques, pour les détenus atteints de troubles mentaux sortant de prison avant d’envisager une prise en charge ambulatoire

• Etablir des statistiques précises et détaillées sur les profils des détenus accueillis en UHSA (pathologie, condamnations, parcours pénitentiaire, séjours multiples dans la structure...) afin de permettre une évaluation régulière de ces unités

• Soit créer au sein des UHSA des secteurs séparés qui seraient ouverts aux auteurs d’infractions reconnus irresponsables et hospitalisés d’office lorsque le type de prise en charge qu’elles permettent et le niveau de sécurité qu’elles assurent est adapté à la situation de ces malades, soit créer au sein des UMD des quartiers plus particulièrement sécurisés permettant d’accueillir les personnes ayant commis des infractions et reconnues irresponsables