Votre Nom, Prénom
Adresse complète
Code Postal - Ville
Nom de l’instance choisie
(Assemblée Nationale ou Sénat)
Nom de l’interlocuteur choisi
Adresse de l’instance choisie
Date,
Madame la Députée, Monsieur le Député,
(ou Madame la Sénatrice, Monsieur le Sénateur,)
J’ai l’honneur de vous demander de saisir le Médiateur de la République - suite au fait suivant dont j’ai été victime ou témoin :
... (description détaillée des faits).
Vous trouverez ci-joint à la présente lettre :
* la copie des (...)